Skip to Content

Все тайны энуреза - Какие аномалии в строении мочевыделительной системы могут привести к энурезу?

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Любые аномалии и пороки, которые значимо нарушают образование мочи и ее выведение. Это может быть недоразвитие органа, например, гипоплазия почки, неправильное впадение мочеточников в мочевой пузырь (эктопия устьев), любые пороки, связанные с неправильной формой (деформацией) почек и мочеточников, нарушения в строении нервных путей, отвечающих за работу мочевыделительной системы, неправильное положение почек и их подвижность (нефроптоз), хроническое воспаление крайней плоти у мальчиков (баланопостит). Существует также понятие инфравезикальная обструкция, которое объединяет группу врожденных заболеваний, связанных с нарушением оттока мочи из почек. Некоторых наиболее распространенных проблем мы коснемся.

Начальным проявлением врожденных пороков почек может быть пиелоэктазия, которой отведен целый раздел в этой книге. Почему именно ей? Потому что она встречается у 80% (!) всех детей. А еще потому, что если не обращать внимания на эту проблему, то ее продолжение в ряде случаев может быть довольно грустным - потеря почки.

Пиелоэктазия, или частая находка на УЗИ

Пиелоэктазия - это расширение лоханки почки. Объяснение происхождения термина «пиелоэктазия» весьма просто. Как и большинство сложных медицинских названий, оно имеет происхождение от греческих корней: pyelos - «корыто», «лохань», и ektasis - «растяжение», «растягивание». С растяжением понятно, а вот с тем, что называется «лоханью», надо разобраться. Итак, экскурс в анатомию... Смотрим на рисунок:

Строение почки

Почка состоит из большого количества нефронов -мельчайших структурных единиц, которые фильтруют кровь и, собственно, образуют мочу. Образовавшаяся в почке моча попадает в чашечки и лоханку, а это уже мочевыделительные пути. Лоханка - это своеобразная полость, в которой давление всегда отрицательное, и моча постоянно «подсасывается», как насосом, из почечных сосочков в чашечки, затем в лоханку. Если вместе с лоханками расширены и чашечки, то говорят о пиелокаликоэктазии, или гидронефротической трансформации почек. Если вместе с лоханкой расширен еще и мочеточник то это состояние называют уретеропиелоэктазией (ureter -мочеточник), или уретерогидронефрозом.

Как и где «находят» пиелоэктазию? Редко какому малышу сейчас не проводят ультразвуковое исследование.

Беспокоит животик - на УЗИ, плохие анализы мочи - на УЗИ, беспокойство во время сна - на УЗИ - безвредный, безболезненный и простой метод, который может показать самое небольшое отклонение в строении того или иного органа даже при отсутствии «жалоб» со стороны обследованной системы.

Пиелоэктазия - одна из самых распространенных аномалий строения, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы. Врач ультразвуковой диагностики обычно не владеет специализированной информацией в области нефрологии, он работает в области своей компетенции, поэтому в его заключении присутствует фраза: «Рекомендована консультация нефролога», и вы попадаете на прием к нефрологу. Вот и будем разбираться, отчего и почему...

В каком возрасте можно обнаружить пиелоэктазию? Чаще всего пиелоэктазию находят при проведении УЗИ еще во время беременности, до рождения малыша, или на первом году жизни. Поэтому не будет большой ошибкой отнести расширение лоханки к врожденным особенностям строения.

Но расширение лоханки может проявиться и позже. Например, в 7 лет, в период интенсивного роста ребенка, когда происходит изменение расположения органов относительно друг друга, возможно пережатие мочеточника аномально расположенным или добавочным сосудом. У взрослых расширение лоханки может быть следствием перекрытия просвета мочеточника камнем.

Каковы причины пиелоэктазии? Расширение лоханки происходит при наличии препятствия (затруднения) оттока мочи на любом из этапов ее выведения. Затруднение оттока мочи может быть связано:

  • с любыми проблемами, связанными с мочеточниками, такими как: аномалия развития, перегиб, сдавление, сужение и т. д.;
  • с постоянной или временной (при неправильной подготовке к УЗИ) перезаполненностью мочевого пузыря. При постоянном перезаполнении мочевого пузыря ребенок ходит мочиться очень редко и большими порциями (один из видов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря);
  • с наличием препятствия при прохождении мочи в мочевой пузырь из мочеточника или при ее выведении через мочеиспускательный канал;
  • с закупоркой мочеточника камнем, опухолью или сгустком гноя (чаще у взрослых);
  • с некоторыми физиологическими, т.е. нормальными процессами в организме (например, избыточным: приемом жидкости), когда мочевыделительная система просто-напросто не успевает вывести всю впитую жидкость;
  • с нормальным, но более редким типом расположения лоханки, когда она находится не внутри почки, а за ее пределами;
  • с забросом мочи из мочевого пузыря обратно в мочеточники или почку (рефлюкс);
  • с инфекцией мочевыделительной системы вследствие действия токсинов бактерий на гладкомышечные клетки мочеточников и лоханки. По данным исследователей, у 12,5% больных пиелонефритом происходит расширение чашечно-лоханочной системы. После лечения данные изменения исчезают;
  • с общей слабостью мышечного аппарата при недоношенности малыша (мышечные клетки входят в состав мочеточников и лоханки);
  • с неврологическими проблемами.

Излечима ли пиелоэктазия? Да, излечима, если правильно поставлен диагноз и назначено адекватное лечение Другое дело, что в некоторых случаях при пиелоэктазии возможно самостоятельное выздоровление, связанное с ростом малыша, изменением положения органов относительно друг друга и перераспределением давления в мочевыделительной системе в нужную сторону, а также с дозреванием мышечного аппарата, который часто недоразвит у недоношенных детей.

Наблюдать или не наблюдать? Первый год жизни является периодом самого интенсивного роста: с огромной скоростью растут органы, меняется их положение относительно друг друга, увеличивается масса тела. Растет функциональная нагрузка на органы и системы. Именно поэтому первый год является решающим в проявлении большинства пороков развития, в том числе пороков мочевыделительной системы.

Менее интенсивный рост, но также значимый для проявления аномалий развития, отмечается в период так называемого первого вытягивания (6-7 лет) и в подростковом возрасте, когда происходят резкие прибавки в росте и весе и гормональные перестройки. Именно поэтому выявленная внутриутробно или в первые месяцы жизни пиелоэктазия подлежит обязательному наблюдению на первом году жизни и в перечисленные критические периоды.

Бить или не бить тревогу? Вы, конечно, догадываетесь, что степень расширения лоханки, безусловно, имеет значение, так как при одних цифрах вам могут предложить немедленную госпитализацию, а при других вы можете наблюдаться годами. Какие размеры на данный момент считаются нормальными, а какие требуют наблюдения? Почему «на данный момент»? Потому что понятие нормы с течением времени довольно часто меняется.

Должны настораживать:

  • размеры лоханки 7 мм и более;
  • изменение размеров лоханки до и после мочеиспускания (при проведении УЗИ);
  • изменение ее размеров в течение года.

Довольно часто, обнаружив у ребенка после 3 лет размеры лоханки 5-7 мм и пронаблюдав его в течение года-двух, специалисты приходят к выводу, что это всего лишь индивидуальное отклонение от общепринятых норм строения, которое не связано с серьезной проблемой.

Совсем по-другому стоит вопрос, если данное отклонение определяется у малыша внутриутробно или сразу после рождения. Если размеры лоханки у ребенка во 2-м триместре беременности составили 4 мм, а в 3-м триместре - 7 мм, требуется постоянное наблюдение. Хотя надо сказать, что у большинства малышей после рождения расширение лоханки исчезает. Соответственно, тревожиться не надо, а вот наблюдаться просто необходимо.

Чем грозит пиелоэктазия? Пиелоэктазия, прежде всего, связана с повышением давления в лоханке, что не может не влиять на ткань почки, прилегающую к ней.

С течением времени часть ткани почки под действием постоянного давления повреждается, что, в свою очередь, приводит к нарушению ее функций. Кроме того, из-за высокого давления в лоханке почке требуются дополнительные усилия, чтобы вывести мочу, что «отвлекает» ее от непосредственной работы. Сколько времени почки смогут работать в таком усиленном режиме?

Какие обследования проводятся при пиелоэктазии? При пиелоэктазии невысокой степени (5-7 мм) проводят контрольные УЗИ почек и мочевого пузыря с периодичностью 1 раз в 1-3 мес. (периодичность определяет нефролог) на первом году жизни, а у детей постарше - 1 раз в 6 месяцев.

При присоединении инфекции и (или) при нарастании величины лоханки проводят рентгеноурологическое обследование в условиях стационара. Обычно это экскреторная урография, цистография. Данные обследования позволяют установить причину пиелоэктазии. Конечно, они не являются абсолютно безвредными и проводятся строго при наличии показаний и по решению курирующего врача - нефролога или уролога.

Лечение. Единого, универсального средства лечения пиелоэктазии нет, оно зависит от установленной или предполагаемой причины. Так, при наличии аномалии строения мочеточника и (или) при резком нарастании размеров лоханки вашему малышу, возможно, потребуется оперативное (хирургическое) лечение, направленное на устранение существующего препятствия к оттоку мочи. В таких случаях тактика выжидания, которой придерживаются некоторые родители, может привести к потере почки, хотя ее можно спасти.

При отсутствии резкого ухудшения и видимых нарушений (по данным УЗИ, анализам мочи и т. д.) может быть предложена другая тактика: наблюдение и консервативное лечение. Обычно оно включает физиотерапевтические процедуры, прием (по необходимости) препаратов на основе трав, контроль УЗИ.

Подведем итоги:

  • Пиелоэктазия не является самостоятельным заболеванием, а может служить лишь косвенным признаком нарушения оттока мочи из лоханки в результате какой-либо аномалии строения, инфекции, обратного заброса мочи и т. д.
  • В период интенсивного роста требуется обязательное наблюдение за изменением размеров лоханки. Частота контрольных обследований определяется нефрологом.
  • Поскольку почка - парный орган, пиелоэктазия может быть одно- и двухсторонней.
  • Пиелоэктазия может быть следствием инфекции мочевыделительных путей и, наоборот, сама может способствовать развитию воспаления.
  • При общей незрелости организма (у недоношенных или малышей с проблемами ЦНС) размеры лоханки по мере исчезновения проблем с ЦНС могут возвратиться к норме. В этом случае иногда используются термины «гипотония лоханки» или «агония».
  • Пиелоэктазия требует обязательного наблюдения нефролога и контроля УЗИ.
  • В большинстве случаев пиелоэктазия является транзиторным, т. е. временным состоянием.
  • Лечение назначается в зависимости от причины, вызвавшей пиелоэктазию, совместно с нефрологом (урологом).

Повышенная подвижность почек и нефроптоз

Аномалии развития почек могут не давать о себе знать, а могут проявляться стойкими болями в животе. Обнаружить источник проблемы бывает трудно даже специалисту, поскольку во многих случаях при осмотре ничего обнаружить не удается, и все анализы в норме. Но благодаря ультразвуковому исследованию появилась возможность быстро и безболезненно обнаружить нарушения в работе почек, хотя нередко они обнаруживаются случайно.

В настоящее время довольно часто диагностируются повышенная подвижность почек и нефроптоз (более выраженная подвижность почек). Как видно из названия, проблема связана с избыточным движением почки.

В норме почки могут совершать определенный объем движений при дыхании, более того, отсутствие такой подвижности почек может служить признаком серьезного заболевания.

Почки располагаются за брюшиной, подходя ближе всего к поверхности тела со стороны спины. Они лежат в специальной жировой подушке и зафиксированы связками. Почему же так возросло количество случаев избыточной подвижности почек и нефроптозов? Дело, конечно, не только в том, что появились новые методы обследования, в частности УЗИ. Чаще всего эта проблема встречается у худеньких детей и подростков. Именно у них жировая ткань, создающая ложе для почки, практически отсутствует, так же как мало ее во всем организме. Поэтому в первую очередь необходимо выяснить причину низкой массы тела у ребенка, особенно если он жалуется на головные боли, усталость и т. д. У девочек-подростков резкое снижение массы тела часто связано с желанием быть похожими на супермоделей: девчонки садятся на диеты, практически ничего не едят, хотя именно в период гормональной перестройки организма голодание крайне вредно. Нередко появление нефроптоза связано с резким скачком в росте в 6-8 и в 13—17 лет, когда требуется усиленное питание.

Повышенная подвижность почек чаще всего проявляется неприятными ощущениями и (или) тяжестью в области поясницы, периодическими головными болями.

Нефроптоз - более выраженная форма подвижности. Выделяют 3 степени подвижности почки. При наиболее выраженной III степени почка располагается на уровне мочевого пузыря или чуть выше его.

Ребенок жалуется на частые и стойкие боли в животе! Кроме того, неправильный отток мочи из почек приводит к инфицированию мочевыделительной системы. Нередко при нефроптозе отмечаются скачки давления, в связи с чем подросткам довольно часто ставят диагноз «вегето-сосудистая дистония». Хотя, на самом деле, повышение давления происходит из-за постоянного растяжения сосудов, которые питают почки. В дополнение ко всему сильно подвижная почка сама плохо кровоснабжается и пытается компенсировать невозможность работы днем ночной работой, когда она встает на свое нормальное место, в связи с чем ночью мочи образуется больше, чем надо.

Поскольку сильно подвижная почка меняет свое местоположение, в том числе возвращаясь периодически на «исходную позицию», необходимо проводить расширенное УЗИ почек с определением их подвижности: осмотр больного в положении лежа, затем стоя, а в ряде случаев после физической нагрузки (например, после серии прыжков).

Если УЗИ показало наличие нефроптоза, в обязательном порядке требуется рентгеноурологическое обследование для определения степени нефроптоза и возможных аномалий в строении мочевыделительных путей.

Как определить состояние мочевого пузыря?

С пороками развития более или менее разобрались: если на УЗИ их не заподозрили, то, следовательно, проблема не в неправильном строении, а в неправильной работе. Можно ли самостоятельно определить, есть ли нарушения и работе мочевого пузыря? Самый простой и информативный метод, который не требует участия лаборатории - измерение ритма спонтанных мочеиспусканий.

Измерение ритма спонтанных мочеиспусканий (РСМИ)

Исследование проводится в течение 3 дней при обычном для ребенка ритме мочеиспусканий и питья. В таблице (образец приведен ниже) фиксируется время мочеиспускания, объем каждой порции, общий объем за сутки. Необходимо также записывать количество выпитой ребенком жидкости. Перед прогулкой ребенка не следует высаживать на горшок. Исследование не нужно проводить в игровой форме, так как это даст неправильные данные.

Пример таблицы измерения ритма спонтанных мочеиспусканий

Время Объем мочи (мл) Объем питья (мл)
9.20.......    
     
     
Всего за сутки:  

От точности проводимого исследования во многом зависит диагноз.

Суточный ритм мочеиспусканий в норме

Возраст Объем суточный (мл) Частота мочеиспусканий Объем разовой порции (мл)
До 6 мес. 300-500 20-25 20-35
6-12 мес. 300-600 15-16 25-45
1-3 года 760-820 10-12 60-90
3-5 лет 900-1070 7-9 70-90
5-7 лет 1070-1300 7-9 100-150
7-9 лет 1240-1520 7-8 145-190
9-11 лет 1520-1670 6-7 220-260
11-13 лет 1600-1900 6-7 250-270

Что может говорить о неправильной работе мочевого пузыря?

Затруднение мочеиспускания, сильное натуживание, вялая прерывистая струя мочи. Эти симптомы могут говорить о снижении способности мышцы мочевого пузыря к сокращениям.

Какие дополнительные обследования может назначить врач пациентам с нарушением работы мочевого пузыря?

Методы исследования мочевыделительной системы

  • Функциональные пробы почек
  • УЗИ (ультрасонография, нефросонография)
  • Экскреторная урография
  • Микционная цистография
  • Урофлуометрия
  • Цистоманометрия
  • Ретроградная цистометрия
  • Электромиография мышц тазового дна и анального сфинктера
  • Компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография
  • Миелография
  • Реноангиография
  • Динамическая и статическая сцинтиграфия (сканирование) почек.

Разумеется, все исследования сразу не нужны. Обычно назначаются: УЗИ, экскреторная урография, цистография, функциональное исследование почек и мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

С помощью УЗИ можно оценить размеры, форму и контуры внутренних органов. Они должны иметь правильную, характерную для обследуемого органа форму и размеры. Отсюда следует, что на УЗИ можно определить анатомические дефекты, аномалии развития того или иного органа, но информацию том, как работают почки, на УЗИ получить нельзя.

Итак, какие конкретно аномалии мочевыводящей системы можно предположительно определить (врачи говорят - заподозрить) при ультразвуковом обследовании:

  • аномалию развития почек или мочевого пузыря (например, удвоение почек, дивертикулы мочевого пузыря, уретероцеле);
  • аномалию расположения и повышенную подвижность почек;
  • грубые нарушения структуры почек;
  • неправильное опорожнение мочевого пузыря;
  • хронические инфекционные процессы в почках и мочевом пузыре;
  • наличие образований (например, опухолей, кист), камней в почках и мочевом пузыре;
  • при проведении полного обследования (с наполненным мочевым пузырем и опорожненным) можно заподозрить пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс или пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Почему «заподозрить»? Потому что точность метода во многом зависит от квалификации и опыта работы врача УЗД в данной области, аппарата, времени проведения исследования, правильности подготовки и т. д. Поэтому метод УЗД считается субъективным. Конечно, лучше, когда исследование почек проводит нефролог или уролог, имеющий специализацию по УЗД. Если на УЗИ какие-либо отклонения отсутствуют, то, как правило, дополнительных! инструментальных обследований не требуется. При подозрении на нарушения вам могут предложить провести экскреторную урографию или цистографию.

Внутривенная (экскреторная) урография

Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования, суть которого заключается в введении в кровь (внутривенно) контрастного вещества, которое выводится почками. При выведении контраста по мере фильтрации крови почками проводится серия снимков, на которых видно постепенное заполнение контрастом чашечно-лоханочной системы, затем мочеточников и, в последнюю очередь, мочевого пузыря. Рентгеноконтрастное вещество (урографин, омнипак, трийотраст, уротраст и т. п.), хорошо просматриваемое на рентгенограммах, помогает увидеть дефекты в строении или наличие камней или опухолей.

Помимо известной вредности, связанной с облучением, существует риск поражения самих почек выводимым контрастом, поэтому проводить данное исследование без строгих показаний не следует.

Подготовка: за 12 часов и за 1-2 часа до исследования ребенку назначают очистительную клизму. За 2-3 дня до исследования из питания по возможности исключают газообразующие продукты: сырые овощи, соки, черный хлеб, молоко. В день исследования детям в возрасте до года разрешается дать грудное молоко или смесь (за 1-1,5 часа до процедуры), детям постарше - булочку с чаем без сахара.

Экскреторная урография проводится в крупных диагностических центрах и стационарах.

Примерно у 4-5% детей после проведения обследования наблюдаются тошнота, рвота, снижение артериального давления, отек лица, озноб. Тяжелые реакции возникают довольно редко, но в рентгенологическом кабинете обязательно предусмотрены на этот случай нужные медикаментозные средства.

Цистография

Нисходящая цистография - отсроченный снимок мочевого пузыря при проведении экскреторной урографии (см. выше).

Микционная цистоуретрография, или ретроградная (восходящая) цистография. В опорожненный мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер и наполняют его 10-20-процентным раствором контрастного вещества. Затем катетер убирают и делают первый снимок. Второй снимок делают во время мочеиспускания.

Этот метод позволяет увидеть заброс контрастного вещества обратно в мочеточники и/или почки (т. е. рефлюкс).

Подготовка: непосредственно перед исследованием ребенка просят помочиться.

Реакция организма: после процедуры возможны частые болезненные мочеиспускания, гематурия, провоцирование инфекции мочевыделительной системы.

Цистоскопия

Осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, введенного через уретру. Мочевой пузырь наполняют раствором фурациллина для расправления всех складок, так как и норме сокращенный мочевой пузырь похож на сдувшийся резиновый мяч. Цистоскоп на конце имеет лампу, которая подсвечивает слизистую и позволяет произвести осмотр.

Подготовка: в ряде случаев исследование проводится под наркозом.

Реакция организма: после процедуры возможны частые болезненные мочеиспускания, гематурия, провоцирование инфекции мочевыделительной системы.

Радиоизотопные исследования

Реноангиография. Заключается во внутривенном введении радиодиагностического вещества и регистрации прохождения этого соединения через сосудистую систему почек. По сравнению с рентгенологическими методами лучевая нагрузка минимальна. Подготовка не требуется. Проводится в специализированных стационарах.

Динамическая и статическая сцинтиграфия (сканирование) почек. Пациенту внутривенно вводят радиодиагностический препарат, который вызывает радиоактивное излучение от исследуемого органа, а специальные приборы - гамма-камеры или сканеры - фиксируют его. Полученные данные проходят специальную обработку на компьютере и выводятся в виде статического или динамического изображения. Метод позволяет оценить размеры, форму, расположение почек, а также выявить новообразования в почке (например, кисты или опухоль). Лучевая нагрузка практически та же, что и при проведении внутривенной урографии, то есть достаточно высокая.

К радиоизотопным методам исследования можно заранее; не готовиться, но в некоторых клиниках рекомендуют за 3 дня до обследования принимать препараты йода (для защиты щитовидной железы). Проводится в крупных диагностических центрах и стационарах.

Полное содержание книги "Все тайны энуреза"

Вникаем в суть энуреза, или внесем ясность в терминологию

Какие органы и системы участвуют в сложном процессе мочеиспускания?

Строение мочевыделительной системы

Настоящая книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

"Все  материалы  взяты  из книги "Все тайны энуреза" (Е.И.Черноруцкая,
И.М. Османов )с согласия издательства НПК "Омега"

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!