Skip to Content

Актуальные проблемы акушерской тиреоидологии

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

На протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования целого организма.

  • Щитовидная железа закладывается примерно на третьей недели внутриутробного развития.
  • К концу третьего месяца развития щитовидная железа уже способна накапливать йод и самостоятельно секретировать гормоны.
  • К рождению ЩЖ плода весит около 2 гр, в возрасте 6 лет – 4 гр, в 13 лет 8гр, в 15-18 лет – 15гр, а с 30-40 лет в ЩЖ можно обнаружить явления атрофии паренхимы.

Основной функцией тиреоидных гормонов

  • у взрослых является поддержание основного обмена и регуляция тканевого дыхания.
  • на этапе внутриутробного развития является дифференцировка тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы.
  • Под воздействием этих гормонов происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта. При их недостатке замедляется развитие нервной системы и рост костей.

Роль гормонов ЩЖ во время беременности

  • Тиреоидные гормоны влияют на половые железы: тормозят фолликулостимулирующую и повышают лютеинизирующую функцию гипофиза, увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия к эстрогенам.
  • Размеры щитовидной железы во время беременности увеличиваются в среднем на 16%.

Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора:

  • под влиянием эстрогенов в 1 триместре происходит увеличение степени связывания тиреоидных гормонов с белками плазмы,
  • повышение уровня хорионического гонадотропина в крови беременных
  • недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

В I триместре беременности хорионический гонадотропин, действуя как слабый аналог ТТГ у 2-3% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней тироксина и трийодтиронина, при одновременном снижении ТТГ, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза.

Клинические признаки тиреотоксикоза напоминают проявления самой беременности:

  • Отмечается сердцебиение, эмоциональная лабильность, раздражительность, повышение аппетита.
  • Состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности.

Диагноз гестационного транзиторного тиреотоксикоза ставят на основании:

  • повышенного уровня ХГ,
  • незначительно подавленной концентрации ТТГ,
  • увеличения сывороточных уровней свободных тироксина и трийодтиронина до показателей, характерных для гипертиреоза.

Лечение тиреостатиками не показано, при выраженных клинических синдромах достаточного короткого курса
β-адреноблокаторов.

Диффузный токсический зоб

это наиболее распространенное заболевание ЩЖ, встречается преимущественно в возрасте 20-25 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин.

Данные о частоте ДТЗ у беременных разноречивы: от 0,05 до 4% и если гестационный тиреотоксикоз ситуация для плода неопасная, то ДТЗ опасен:

  • риском мертворождения
  • наступлением преждевременных родов
  • развитием преэклампсии и эклампсии
  • угрозой развития тиреотоксического криза во время родов
  • риском возникновения врожденных пороков плода

Клиника ДТЗ у беременных

  • Постоянная тахикардия,
  • Похудание, не смотря на увеличение срока беременности,
  • Чувство жара, повышенная потливость,
  • Раздражительность, нарушение сна,
  • По мере прогрессирования заболевания возможно присоединение глазных симптомов (экзофтальм, нарушение конвергенции, повышенный блеск глаз).

Диагностика ДТЗ у беременной:

  • наиболее информативным методом является определение уровня тиреоидных гормонов в крови, причем необходимо определение свободных фракций гормонов (повышенное содержание св.Т4 и Т3 и снижение ТТГ).
  • УЗИ щитовидной железы, в норме объем щитовидной железы не превышает 18 мл.

Женщину, страдающую ДТЗ необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности для решения вопроса о тактике ведения.

Фетоплацентарный барьер является проницаемым для АТ к тканям щитовидной железы, тиреостатиков, йода, β-адреноблокаторов.

Тиреотоксикоз плода:

Его можно заподозрить на сроке более 22 недель, на основании увеличения частоты сердечных сокращений плода более 160 ударов в минуту, повышения уровня тиреоидных гормонов в амниотической жидкости, наличие зоба у плода при УЗИ.

Наиболее частым и характерным осложнением является невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных.

Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что связано со значительным повышением уровня тиреоидных гормонов.

Во 2 триместре тяжесть тиреотоксикоза ослабляется, но сохраняется риск отрицательного влияния на плод: с возможным развитием краниостеноза, гидроцефалии, синдрома тяжелого неонатального тиреотоксикоза

Роды у больных с ДТЗ

  • Протекают, как правило, без осложнений. Характерно быстрое течение родового процесса. У большинства продолжительность родов составила менее 10 часов.
  • Особое внимание заслуживает вопрос о профилактике кровотечения в послеродовом периоде, так как патология ЩЖ вызывает нарушения в системе гемостаза.

Отмечается максимальное обострение тиреотоксикоза в первые сутки после родов. Появляются жалобы на

сердцебиение, повышение температуры тела, тремор рук, выраженную слабость.

Данные симптомы являются показанием для начала терапии антитиреоидными препаратами и прекращении грудного вскармливания ребенка, так как эти препараты быстро проникают через барьер молочной железы.

Лечение тиреотоксикоза :

  • сопряжено с необходимостью назначения препаратов обладающих тератогенным и фетотоксическим действием.
  • Применяют препарат тиамазол (мерказолил) в дозе 20 мг/сут после еды в течение 2-3 недель, после наступления ремиссии дозу уменьшают до 1 таблетки в сутки, при нарастании клиники, дозу вновь увеличивают (волнообразная методика).

Тиреостатические препараты легко проникают через фетоплацентарный барьер, вызывая развитие врожденного зоба, гипотиреоза и кретинизма.

Мерказолил обладает рядом побочных эффектов: вызывает агранулоцитоз, лейкопению, тошноту, нарушение функции печени, зобогенный эффект.

Лечение тиреостатиками небезопасно, но в случае некомпенсированного тиреотоксикоза повышается риск мертворождения, развитие гестоза, повышается частота неонатальной смертности.

Декомпенсация ДТЗ может способствовать развитию тиреотоксического криза во время родов.

Операция во время беременности показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии или появлении выраженных побочных эффектов.

  • Наиболее целесообразно проведение операции в начале 2 триместра. Хирургическое лечение в более ранние сроки приводит к спонтанному аборту.
  • Подготовка к операции заключается в назначении тиамазола (мерказолила), преднизолона и витаминов.
  • С целью предупреждения прерывания беременности после операции необходимо назначение средств снижающих возбудимость матки.

Тиреотоксический криз

Клиника:

  • гиперемия лица,
  • повышается температура тела,
  • нарастает общая слабость,
  • тахикардия (до 150 и более уд/мин). Часто наблюдается аритмия в виде желудочковой экстрасистолии, мерцания или трепетания предсердий.
  • пульсовое давление при этом увеличивается за счет снижения диастолического давления,
  • дыхание учащается,
  • может возникать общее нервное возбуждение вплоть до психоза.
  • характерны мышечная слабость,
  • тошнота, рвота, иногда диарея.

Дальнейшее развитие криза приводит к бульбарным расстройствам, парезам, потере сознания и коме. При неадекватном лечении летальность достигает 75%.

Лечение тиреотоксического криза включает:

  • Подавление секреции тиреоидных гормонов.
  • Применение антиадренергических препаратов.
  • Введение глюкокортикоидов.
  • Устранение причины криза.
  • Плазмаферез.

Тиамазола (мерказолила) в дозе 60-100 мг/день вводят перорально или через назогастральный зонд.
Через несколько часов после введения тиреостатических препаратов, перорально назначают раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день или йодид калия по 5 капель 3 раза в день.
Для устранения тахикардии или тахиаритмии вводят 1-2 мг/час пропранолола внутривенно (в течение 2 минут) или 20-80 мг каждые 4 часа перорально под контролем ЭКГ.
Внутривенно капельно назначают гидрокортизон в дозах 200-400 мг/день или преднизолон в соответствующих дозах в физиологическом растворе с глюкозой.
В очень тяжелых случаях тиреотоксического криза рекомендуется плазмаферез.

Гипотиреоз - это симптомокомплекс, который возникает при значительном снижении уровня тиреоидных гормонов.

  • Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности;
  • Эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.
  • Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Наблюдается задержка созревания премордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела.
  • Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений.

Клиническая картина гипотиреоза

  • При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные женщины жалуются: на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, зябкость, прибавку веса, упорные запоры, апатию, снижение памяти, внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
  • При осмотре обращают на себя внимание бледность и отечность кожных покровов и подкожной клетчатки, одутловатость лица, пастозность конечностей. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяется брадикардия (52-60 уд/мин), гипотензия.

Диагностика гипотиреоза

  • Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном - снижен или нормальный.
  • Секреция тиреоидных гормонов - ТЗ, Т4 - уменьшена.

Беременность при гипотиреозе нередко осложняется

  • гипертензией,
  • даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности, гестозом, эклампсией и внутриутробной смертью плода.
  • Довольно частым осложнением беременности является развитие железо-фолиеводефицитной анемии.
  • Дети рождаются с глубокими аномалиями развития.

Роды при гипотиреозе:

  • Наиболее характерное осложнение родового процесса: упорная слабость сократительной деятельности матки.
  • Мертворождаемость у женщин, больных гипотиреозом, в 2 раза выше, чем здоровых.
  • Отсутствие адекватного лечения гипотиреоза во время беременности в дальнейшем приводит к задержке умственного развития у детей.

С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз.Врожденный гипотиреоз выявляют с частотой 1:4000.

  • Ранними признаками врожденного гипотиреоза являются: перенашивание беременности (гестационный возраст > 42 недель), повышенная масса тела при рождении (> 4 кг), затянувшаяся «физиологическая желтуха» (> 3 недель).
  • Выражены дыхательные нарушения в виде остановки дыхания, шумного дыхания, вялость сосания, сонливость, инертность.
  • При осмотре ребенка обращают на себя внимание большой живот, пупочная грыжа, запоры, холодная, малоэластичная кожа, иногда с мраморным рисунком, большой открытый родничок (диаметр превышает 5 мм).
  • Возможен отек наружных половых органов и конечностей, утолщение и увеличение языка. Эти признаки появляются постепенно, поэтому диагноз до 3-4 месяцев поставить трудно.
  • ТТГ в первые 3 дня после рождения увеличен у всех новорожденных, поэтому его нужно определять на 5-6-й день жизни ребенка, а у маловесных детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Апгар - на 8-10-й день (у них снижен синтез гормонов).
  • При повышении уровня ТТГ определяют содержание ТЗ и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели понижены).
  • Дети у матерей с гипотиреозом сразу после рождения должны быть взяты под особый контроль для коррекции возможных нарушений их развития.

Основным принципом лечения беременных, страдающих гипотиреозом, является замещение недостаточной функции щитовидной железы.

  • Для этого назначают препараты, содержащие гормоны щитовидной железы. Лечение продолжается всю беременность (при этом заболевании больные лечатся пожизненно).
  • В III триместре беременности доза гормонов уменьшается.

Лечение гипотиреоза:

  • Дозу и препарат подбирают индивидуально. Контроль осуществляют путем исследования гормонов: уровень ТТГ, Т4 должен быть нормальным.
  • Эутирокс (L-тироксин) - начальная доза 25-100 мг/сут, поддерживающая - 100-200 мкг/сут.
  • Трийодтиронин назначают вначале по 10-20 мкг/сут, затем дают поддерживающую дозу 25-50 мкг/сут.
  • Тиреокомб (содержит в 1 таблетке 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина, 150 мкг KI) - по 0,5-2 таб./сут, постепенно увеличивают до поддерживающей дозы 1-4 таб./сут.

Узловые образования щитовидной железы у беременных.

  • Каких-либо существенных особенностей в диагностике узлового зоба у беременных нет, за исключением того, что беременным женщинам противопоказано проведение сцинтиграфии.
  • При выявлении узлового зоба у беременных женщин с эутиреозом или гипотиреозом показано проведение ТАБ.
  • Если по результатам пункционной биопсии узлового образования у беременной женщины подтверждается наличие рака щитовидной железы, рекомендуется проведение оперативного лечения.

Узловые образования щитовидной железы во время беременности:

терапия левотироксином во время беременности не целесообразна!

Алгоритм терапии диффузного эутиреоидного зоба.

  • Калия йодид (ЙодБаланс, Йодомарин) 200-250 мкг/сут. ежедневно, после еды.
  • При отсутствии выраженного эффекта после родов возможен переход на комбинированную терапию:фиксированная комбинация 100 мкг левотироксина +100 мкг йода (Йодтирокс). индивидуальный подбор дозы Л-Т4 1 мкг/кг + 150 мкг йодида/сут.
  • Длительность: от 6 месяцев до 2 лет с последующим переходом на монотерапию препаратами йода (ЙодБаланс 200).

Профессор кафедры госпитальной терапии,
д.м.н. Серебрякова О.В.
Чита – 2011г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!