Skip to Content

Артериальная гипертензия и сахарный диабет – две стороны одной медали

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
10
Ваша оценка: Нет Среднее: 10 (1 оценка)
Особенности терапии артериальной гипертензии при сахарном диабете
  • При сахарном диабете гипертензия встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции
  • У лиц с артериальной гипертензией риск развития сахарного диабета в ближайшие 5 лет в 2,5 раза выше, чем в общей популяции

Стратификация риска у больных АГ

Стратификация риска у больных АГ

Сочетание АГ и СД2 ассоциируется с 2–3 кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности

Сочетание АГ и СД2 ассоциируется с 2–3 кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности

Сочетание АГ и СД2

Распространенность основных видов АГ при СД

Распространенность основных видов АГ при СД

АГ – наиболее мощный фактор прогрессирования ССЗ, превосходящий по своей значимости метаболические эффекты

Особенности артериальной гипертонии при сахарном диабете

  • Автономная полинейропатия
    • Нарушение суточного ритма АД с преобладанием нон-дипперов и найт-пикеров
    • Гипертония положения с ортостатической гипотонией
  • Высокая активность тканевой РААС ( в т. ч. извращение нормального суточного ритма)
  • Высокая солечувствительность (антинатрийуретический эффект инсулина
  • Высокое пульсовое АД
  • Частая резистентность к терапии

Наиболее важными особенностями АГ при сахарном диабете являются:

  • высокая активность тканевой ренинангиотензиновой системы (РААС) – установлено, что при сахарном диабете активность РААС тканей превышает ее активность в плазме крови в 1000 раз. Тканевая РААС участвует в развитии микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета;
  • высокая солечувствительность пациентов с сахарным диабетом, т.е. значимо большее повышение АД в ответ на высокосолевую диету, чем у пациентов без сахарного диабета.

Особенности лечения гипертензии при сахарном диабете

Агрессивное воздействие на факторы риска

Рекомендуется в день употреблять менее 2400 мг соли в день (чуть более 2 граммов), а лучше – менее 1500 мг (полутора граммов). Два грамма соли – это примерно 1¼ чайной ложки

Целевой уровень АД для больных сахарным диабетом:

  • систолическое АД ≤ 130 мм рт.ст.
  • диастолическое АД < 80 мм рт.ст.

(органо-протективный эффект)

Эффективность контроля АД в соответствии с рекомендациями ЕОК/ЕОАГ 2003 г. у пациентов с сахарным диабетом (n=2 491)

Эффективность контроля АД в соответствии  с рекомендациями  ЕОК/ЕОАГ 2003 г. у пациентов с сахарным диабетом (n=2 491)

В Европе ситуация с контролем АД у пациентов с сахарным диабетом выглядит неудовлетворительно.

Основные принципы медикаментозной терапии

  • Метаболическая нейтральность
  • Влияние на патогенетические механизмы
  • Доказанное влияние на прогрессирование осложнений СД и СС заболеваемость и смертность
  • Комбинированная терапия ( фиксированные комбинации!) уже на старте лечения
  • Учет “сопутствующей” патологии ( ИБС, ЦВЗ, атеросклероз, ХСН)

ИАПФ

Золотой стандарт лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме и сахарном диабете

С осторожностью – при ДНП, ХПН, у пожилых

MICRO-HOPE

MICRO-HOPE

Блокаторы РА

Обладают максимальной способностью уменьшать ГЛЖ по сравнению с другими антигипертензивными средствами

Исследование ДИОВАНА у пациентов с неконтролируемой АГ высокого сердечно-сосудистого риска

Исследование ДИОВАНА у пациентов с неконтролируемой АГ высокого сердечно-сосудистого риска

На схеме представлены основные результаты исследования Киото Харт, свидетельствующие о том, что применение Диована у пациентов с неконтролируемой АГ не только ведет к эффективному достижению контроля артериального давления, что было продемонстрировано ранее, но и дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно таких, как инсульт и стенокардия. При этом, также важно достигнутое достоверное снижение риска новых случаев сахарного диабета, что характеризует препарат как обладающий положительным метаболическим профилем.

Диуретики

  • Показаны – объемзависимый характер АГ и высокая солечувствительность
  • Монотерапия малоэффективна
  • Предпочтительнее тиазидоподобные диуретики ( индапамид, ксипамид), тиазидные – в малых дозах
  • Петлевые – при отечном синдроме, ХПН

Β -блокаторы

  • Обязательный компонент при СД и ИБС, ХСН
  • Селективные β1- блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты +нефропротективный эффект
  • β- блокаторы с вазодилатирующей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать метаболический профиль

БКК

  • Дигидропиридиновые БКК длительного действия безопасны при СД, но должны использоваться в комбинации с блокаторами РААС
  • Недигидропиридиновые БКК предпочтительнее при ДНП
  • БКК – препараты выбора для профилактики НМК у пожилых больных, особенно при ИСАГ

Препараты центрального действия

Агонисты I1- имидазолиновых рецепторов ( моксонидин)- благоприятный метаболический профиль , высокая эффективность в составе комбинированной терапии

Прямой ингибитор ренина

Алискирен ( Расилез) – перспективно, но пока бездоказательно

Фиксированные комбинации

Исследование ADVANCE: гипотеза и основные исходы

Будет ли более интенсивное
— Снижение АД (целевые значения не обозначены)
— Снижение глюкозы
уменьшать риск основной комбинированной конечной точки и ее компонентов

  1. Комбинированная макрососудистая конечная точка: инсульт, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть
  2. Комбинированная микрососудистая конечная точка: вновь возникшие или прогрессирующие случаи диабетической нефропатии и ретинопатии

11 140 участников. 4,5 года наблюдения

Цель исследования состояла в том, чтобы определить, влияет ли интенсивная терапия АГ и интенсивная терапия диабета, как вместе, так и по отдельности, на частоту возникновения и течение микро- и макроангиопатий. В соответствии с основными гипотезами предполагалось, что у пациентов, рандомизированных в группу интенсивной терапии АГ, а также у пациентов с интенсивной терапией СД, как макро-, так и микрососудистые осложнения будут встречаться реже в сравнении с обычным режимом терапии. Оценивалась частота двух первичных точек, характеризующих, соответственно, макро- и микрососудистые события. Комбинированная макрососудистая конечная точка включала нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смерть. Комбинированная микрососудистая конечная точка представлена возникшими или прогрессирующими случаями диабетической нефропатии и микрососудистых поражений глаз. Нефропатия определялась как развитие макроальбуминурии, удвоение креатинина сыворотки до 200 мкмоль/л или более, потребность в заместительной терапии или смерть от заболевания почек. Микрососудистое поражение глаз включало потребность в фотокоагуляции, развитие пролиферативной ретинопатии, отек соска зрительного нерва или слепоту, связанную с СД. В исследование было включено 11 140 пациентов с СД 2 типа, а длительность наблюдения составила в среднем 4,5 года.

  • Крупнейшее проспективное исследование у пациентов с СД 2 типа
  • Единственное исследование эффективности антигипертензивной терапии при СД 2 типа вне зависимости от исходного уровня АД
  • Первое исследование, подтвердившее клиническую ценность снижения САД <145 мм рт. ст.
  • Первое исследование влияния фиксированной комбинации, добавленной к стандартной терапии на заболеваемость и летальность

Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation) имеет ключевое значение для оптимизации лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Слово ADVANCE в переводе означает «продвижение вперед» и оно действительно продвигает врачей в более эффективном достижении декларируемых целей при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Его результаты могут быть очень просто реализованы в условиях реальной клинической практики так как несложно назначить антигипертензивную терапию Нолипрелом всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа вне зависимости от уровня АД и провести титрование лозы Диабетона МВ.

Дизайн исследования

ADVANCE

В исследование было включено 11 140 пациентов. Ежегодная частота осложнений рассчитывалась как 3%, а средняя продолжительность наблюдения – 4,5 года.
Все участники исследования проходили 6-недельную вводную фазу, во время которой они ежедневно получали 1 таблетку Нолипрела (2 мг периндоприла, 0,625 мг индапамида).

Основные результаты исследования

ЭКСФОРЖ: 9 из 10 пациентов достигают целевого уровня АД*

ЭКСФОРЖ 9 из 10 пациентов достигают целевого уровня АД

По данным исследования EX-FAST (2008) к концу 16-й недели терапии препаратом ЭКСФОРЖ 9 из 10 пациентов достигают АД <140/90 мм рт.ст., то есть целевого уровня АД, при применении Эксфоржа в дозе 10/160 мг. Важно отметить, что более 40% пациентов с сахарным диабетом достигали целевого уровня <130/80 мм рт.ст. (указано мелким шрифтом на слайде), что демонстрирует выраженную эффективность препарата у пациентов, целевой уровень АД для которых установлен ниже, чем для всех пациентов с АГ, а его достижение существенно затруднено в связи с наличием данного сопутствующего заболевания.

Исследование ACCOMPLISH - Пациенты с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска ( 60% -СД)

Исследование ACCOMPLISH- Пациенты с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска ( 60% -СД)

Результат исследования ACCOMPLISH превзошел все ожидания исследователей. Исследование было прекращено досрочно в связи с достигнутым преимуществом по первичной конечной точке в пользу комбинации Блокатор РААС/амлодипин. Так, применение комбинации препарата, блокирующего РААС с антагонистом кальция амлодипином позволило на 20% больше снизить риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с комбинацией Блокатора РААС/ГХТЗ. Таким образом, было продемонстрировано достоверное преимущество комбинации Блокатор РААС/амлодипин по сравнению с широко используемой комбинацией Блокатор РААС/ГХТЗ по улучшению сердечно-сосудистого прогноза у пациентов с АГ высокого риска. Важно отметить, что кривые выживаемости начали расходиться уже через 6 месяцев терапии, что говорит о раннем проявлении преимущества терапии Блокатор РААС/амлодипин.

ЭКВАТОР
(амлодипин/лизиноприл)

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2007г. Что нового/усилилось/изменилось в 2009г.?

  • Препараты первого выбора:
    • все лекарства имеют за и против, и нет такого препарата, который можно было назначать всегда или никогда
  • Комбинированная терапия
    • присоединение препарата из другого класса более эффективно, чем удвоение дозы того же самого препарата
    • назначение комбинации препаратов в качестве стартовой терапии ассоциируется с более быстрым достижением контроля АД, лучшей переносимостью и приверженностью терапии
  • «большинство» предпочтительных комбинаций были установлены в ходе недавних исследований

Ассистент кафедры ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА
Дурова О.А.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!