Skip to Content

Артериальная гипертония у женщин - особенности патогенеза, диагностики и лечения

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
Артериальная гипертония у женщин - особенности патогенеза, диагностики и лечения

Убийца женщин № 1. Нет, это не рак груди!
Убийца женщин № 1 – это заболевания сердечно-сосудистой системы.

Женщины:

  • живут дольше,
  • чаще болеют.
  • их доля среди малоимущих выше,
  • ниже их социальный статус.
  • уровень доходов в среднем составляет 70 % от доходов мужчин. 
  • больше подвержены депрессиям и стрессам, хроническим заболеваниям.  

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в США 1979 – 2000 гг.

Смертность от ССЗ у мужчин и женщин в США 1979 – 2000 гг.

AHA Heart and Stroks Statistics, 2003

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Общие для мужчин и женщин:

  • возраст,
  • курение,
  • семейный анамнез ранних ССЗ,
  • нарушения углеводного обмена,
  • ожирение,
  • дислипидемия,
  • малоподвижный образ жизни 

"Дополнительные факторы риска " у женщин:

  • беременность и лактация
  • контрацепция
  • предменструальный синдром
  • гистер- и овариоэктомия
  • менопауза

Распространенность артериальной гипертонии  у мужчин и женщин Bittner et al., 1993

Распространенность артериальной гипертонии у мужчин и женщин Bittner et al., 1993

 

Распространенность артериальной гипертонии  у мужчин и женщин С.А. Шальнова, 1999

Распространенность артериальной гипертонии у мужчин и женщин С.А. Шальнова, 1999

Причины

  • Различия (величина натрийуреза и сосудистого сопротивления) в патогенезе АГ у мужчин и женщин связаны с соотношением эстрогенов и тестостерона в крови
  • Повышение уровня тестостерона на фоне снижения уровня эстрогенов вызывает задержку жидкости
  • Повышение уровня эстрогенов сопровождается увеличением почечной экскреции натрия

Особенности артериальной гипертонии у женщин:

  • большая частота ИСАГ, ИКАГ
  • более высокое пульсовое АД, величина ЧСС и сердечного индекса
  • большая жесткость сосудов
  • меньший диаметр аорты, меньшая протяженность сосудистого русла
  • более высокая соль – чувствительность
  • более высокая активность тканевых РАС- систем
  • более выраженное (до 50%) повышение АД при статической нагрузке
  • чаще встречается гипертрофия ЛЖ
  • более 50% женщин с АГ имеют компоненты метаболического синдрома
  • у 50% - нарушения циркадного ритма по типу ”non - dipper”
  • в 2 раза чаще, чем у мужчин – тип “night - piker”

Артериальная гипертония и контрацепция:

  • Прием оральных контрацептивов повышает риск развития АГ в 2 – 3 раза
  • Возможно повышение САД на 5 – 7 мм рт ст и ДАД на 1 – 2 мм рт ст
  • Повышение АД более 140/90 мм рт ст отмечается у 5% женщин, принимающих оральные контрацептивы более 5 лет
  • Риск развития АГ на фоне приема препаратов повышен:
    • при наличии АГ в семейном анамнезе
    • у женщин старше 35 лет
    • при наличии ожирения
    • при наличии патологии почек
    • при длительном приеме контрацептивов
    • при повышении АД во время предшествовавшей беременности

Артериальная гипертония в климактерическом периоде:

Эстрогены:
  • снижение уровня ОХС, ЛПНП, ЛП (а), апоВ; повышение уровня ЛПВП
  • влияние на эндотелий: подавление апоптоза и пролиферации ГМК, противовоспалительное и антиоксидантное действие, увеличение продукции простациклина и оксида азота, блокада кальциевых каналов
  • уменьшение содержания АПФ в плазме крови
  • увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему 
Прогестерон:
  • снижение тонуса артериол
  • снижение пролиферации ГМК коронарных артерий
  • блокада медленных кальциевых каналов
  • уменьшение реабсорбции ионов натрия
  • снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП

Дефицит эстрогенов:

  • Развитие дисфункции эндотелия
  • Развитие абдоминального ожирения
  • Развитие инсулинорезистентности
  • Нарушения углеводного метаболизма
  • Нарушения липидного метаболизма
  • Развитие менопаузального метаболического синдрома

Последствия артериальной гипертонии у женщин

  • Осложнения АГ занимают первое место в структуре смертности в женской популяции.
  • Величина систолического АД у женщин – второй по значимости после возраста фактор риска развития ИБС (у мужчин – четвертый, после возраста, уровня общего холестерина и курения)
  • У женщин с гипертензией риск развития ИБС в 3,5 раза выше, чем у женщин с нормальным артериальным давлением.
  • Изолированное повышение АД (АГ без сопутствующих факторов риска) является причиной 70% инсультов у женщин и только 30% инсультов у мужчин 

Вклад систолического артериального давления в смертность от ССЗ

Вклад систолического артериального давления в смертность от ССЗ

Распространенность АГ в России

Классификация уровней АД

Классификация уровней АД

Пороговые уровни АД (мм рт ст) для диагностики АГ по данным различных методов исследования

Пороговые уровни АД (мм рт ст) для диагностики АГ по данным различных методов исследования

Изолированная клиническая АГ ( гипертензия "белого халата")

  • Повышенное офисное АД при повторных измерениях (как минимум трижды)
  • Нормальные показатели СМАД и СКАД
  • Встречается у 15% лиц в популяции
  • Риск ССО меньше, чем у больных АГ, но по сравнению с нормотониками чаще наблюдаются органные и метаболические изменения
  • Часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ
  • Установление данного диагноза требует проведения исследований для уточнения наличия ФР и ПОМ
  • У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения; при наличии высокого и очень высокого риска требуется лекарственная терапия

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией

Стратификация риска ССО у больных с АГ

Стратификация риска при артериальной гипертонии у населения России

Стратификация риска при АГ у населения России

Критерии стратификации риска

Факторы риска

  • Величина пульсового АД (у пожилых)
  • Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет)
  • Курение
  • ДЛП: ОХС > 5,0 ммоль/л; или ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л
  • Глюкоза плазмы натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л
  • НТГ
  • Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет)
  • АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС

Поражение органов - мишеней

  • ГЛЖ
    • ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
    • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м2 у мужчин и ≥ 110 г/м2 у женщин
  • Сосуды:
    • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
    • Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с
    • Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

Сахарный диабет и метаболический синдром

  • Сахарный диабет
    • глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях
    • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л
  • Метаболический синдром:
    • основной критерий – АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)
    • дополнительные критерии: АД ≥ 135/85 мм рт ст; ХС ЛНП> 3,0 ммоль/л; или ХС ЛВП < 1,0 (1,2) ммоль/л; или ТГ > 1,7ммоль/л; гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л; НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
    • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Цели терапии при артериальной гипертонии

Целевое АД

Тактика ведения больных артериальной гипертонией в зависимости от риска ССО

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Эффективность антигипертензивной терапии и ее польза у мужчин и женщин одинакова!!! Среди женщин эффективность антигипертензивной терапии с возрастом уменьшается, что во многом может быть обусловлено особенностями пери – и постменопаузы.

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики ЛС у женщин

  • У женщин меньше индекс массы тела и размер внутренних органов, больше относительное количество жира.
  • Содержание воды в организме женщины меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Эстрадиол задерживает натрий и воду.
  • У женщин ниже гломерулярная фильтрация и клиренс креатинина.
  • Менструальный цикл, менопауза, беременность сопровождаются колебанием содержания половых гормонов, изменением содержания воды в организме.
  • Имеются различия в активности ферментов системы цитохрома Р 450 (у мужчин более высокая активность ферментов CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, у женщин более высокая активность фермента CYP3A4).
  • Женский пол – фактор риска развития нежелательных лекарственных реакций, которые развиваются в данном случае на 50–70% чаще, чем у мужчин.  

Что необходимо учитывать при выборе антигипертензивных препаратов у женщин:

  • отсутствие негативного влияния на нейровегетативные проявления климактерического синдрома
  • возможность уменьшения активности симпатоадреналовой системы
  • отсутствие отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен, уровень калия и костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза)
  • возможность комбинации с препаратами, использующимися для заместительной гормональной терапии

Профилактика и лечение АГ, развившейся на фоне контрацепции:

  • Применение современных низкодозированных препаратов, предпочтительно двухфазных или трехфазных
  • Контроль АД каждые 3 – 6 месяцев
  • В случае развития АГ следует рекомендовать переход на другие методы контрацепции. Ад обычно нормализуется через 2 – 3 месяца
  • В случае необходимости продолжения приема контрацептивов для коррекции АГ предпочтительнее назначать диуретики 

Определить степень СС- риска

Лекарственная терапия

  1. Ингибиторы АПФ (иАПФ)
  2. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
  3. Антагонисты кальция (АК)
  4. β-адреноблокаторы (БАБ)
  5. Диуретики
    • α-адреноблокаторы
    • Агонисты имидазолиновых рецепторов

Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагностике и лечению АГ, 2010

Ингибиторы АПФ

  • способны снижать риск развития сахарного диабета типа 2, что особенно актуально в постменопаузе при наличии метаболического синдрома
  • не только не ухудшают метаболический профиль, но способны уменьшать инсулинорезистентность
  • при артериальной гипертензии способны вызывать регресс гипертрофии ЛЖ
  • с учетом повышения активности РААС, дисфункции эндотелия в постменопаузе – дополнительное влияние на развитие и стабилизацию АГ

Российское исследование эффективности и безопасности Диротона в лечении больных с артериальной гипертонией

Уменьшение частоты типа”night - piker” –в большей степени у женщин

Результаты исследования DESIRE

Блокаторы рецепторов к АТ II

“Имеют, вероятно, такой же профиль эффективности что и ИАПФ, но, не вызывая кашель, в женской популяции могут рассматриваются как равноправные ИАПФ препараты”

Антагонисты кальция

  • отсутствие отрицательного влияния на метаболизм липидов и углеводов
  • совместимость с препаратами для ЗГТ
  • возможность применения при беременности
  • более эффективны у женщин старших возрастных групп (CYP3А4)  

АССТ : при терапии амлодипином снижение АД более выражено у женщин, чем у мужчин

Диуретики

  • являются препаратами выбора для большинства пожилых женщин
  • обладают способностью замедлять потерю костной массы и снижать риск переломов бедра у женщин в постменопаузе
  • предпочтительно применение современных ретардированных форм диуретиков – индапамид-ретард (Арифон-ретард, Равел СР)

β- блокаторы

  • эффективное уменьшение симпатотонии
  • улучшение прогноза у пациенток с сочетанной ИБС ( особенно после ИМ) и ХСН
  • возможность применения при беременности
  • современные высокоселективные препараты (бисопролол, небиволол, карведилол, метопролол) обеспечивают снижение смертности у пациентов СД
  • небиволол увеличивает уровень оксида азота в эндотелии, снижает ММЛЖ, толщину комплекса интима – медиа, метаболически нейтрален в отношении углеводного обмена, улучшает липидный профиль

Комбинации антигипертензивных препаратов

Комбинации антигипертензивных препаратов

Рекомендации ВНОК/РМОАГ по диагностике и лечению АГ, 2010

Достоинства фиксированных комбинаций

  • Исключение возможности нерациональных комбинаций
  • Простота назначения и процесса титрования дозы
  • Потенциирование антигипертензивного эффекта препаратов
  • Увеличение процента «ответчиков» на терапию
  • Уменьшение частота побочных эффектов (низкая доза, взаимная нейтрализация)
  • Увеличение приверженности пациентов лечению
  • Уменьшение стоимости лечения 

Комбинированная терапия

Ингибитор АПФ + Антагонист кальция
Лизиноприл 10/20 + Амлодипин 5/10

Дурова О. А.
Чита,
1 марта 2011 г. 

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!