Артериальная гипертония в период беременности

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Эпидемиология гипертензивных расстройств

• Встречаемость АГ у беременных в различных регионах России 5- 30 %
• Повышение АД у беременных обусловлено гестозом в 70 %, ГБ – в 15- 20 %, в остальных случаях –симптоматическими гиперетензиями
• АГ, осложняющая беременность – важнейшая причина преждевременных родов ( 10 – 12%) и перинатальной гибели плода ( 30 – 100%)
• С АГ связано 20 – 33 % случаев материнской смертности ( ВОЗ ) – около 50000 тысяч женщин в год
• Риск перинатальной смертности у детей возрастает в 5 раз
• Частота сочетания гестоза и ХАГ – 30 – 86 % ( увеличение риска отслойки НРП, СВЗРП, коагулопатических кровотечений, МИ, ОСН, эклампсии)
• « Хронизация » АГ впоследствии 20 – 30 %, развитие ожирения, СД, ССЗ 

Центральная гемодинамика при физиологической беременности

• АД –снижение в I триместре ( минимум 16- 20 нед, в большей степени ДАД) , возвращение к исходному уровню к родам
• УО – постепенное увеличение и достижение «плато» к 16 нед ( до 35%)
• ЧСС – медленный рост до 30- 32 нед (до 15%)
• МО ( УО, ЧСС, ОЦК, повышение сократительной способности миокарда, появление маточно- плацентарного кровообращения) – максимальное увеличение к 24- 32 нед (до 150%)
• ММЛЖ, сократимости миокарда
• ОПСС – значительно ( на 20 – 30 % к 21- 124 нед) 

Регуляция артериального давления во время беременности

• Системная вазодилатация
• Стимуляция РААС
• Повышение образования АГ I
• Задержка натрия и воды - гиперволемия 

Факторы риска повышения АД во время беременности

• семейный анамнез АГ
• наличие АГ до беременности
• преэклампсия в анамнезе
• возраст (моложе 20 и старше 35 лет)
• первая или пятая и больше беременности
• ожирение
• низкий социальный статус
• сахарный диабет
• патология почек

Диагностика у беременных

• Повышение АД до 135 и 85 мм рт ст в I половине беременности, до 140 и 90 мм рт ст и выше во II половине беременности, не менее чем в 2-х измерениях с интервалом 4-6 ч.
• Повышение САД на 30 мм рт ст, ДАД- на 25 мм рт ст по сравнению с исходными значениями – не является основанием для диагностики АГ, однако требует тщательного наблюдения. 

Стандарты измерения артериального давления

• На протяжении 1 часа перед измерением избегать физических нагрузок
• Измерять АД на обеих руках
• В положении сидя или лежа на левом боку, используя соответствующий размер манжеты, прилегающей непосредственно к коже руки и находящейся на уровне сердца
• При последующих измерениях использовать одно и тоже выбранное положение пациентки
• Измерять АД не менее 2 раз с интервалом в 2-3 мин
• Для измерения ДАД использовать V тон Короткова
• Измерять утреннюю величину АД
• Определять АД с точностью до 2 мм рт ст
• Измерять АД в конце приема, если было выявлено его повышение в начале консультации

Классификация артериальной гипертонии

• Хроническая АГ
  • Гипертоническая болезнь
  • Вторичная ( симптоматическая АГ)
• Гестационная АГ
• Преэклампсия / Эклампсия
• Преэклампсия / эклампсия на фоне хронической АГ

Классификация степеней повышения АД у беременных

Хроническая артериальная гипертония

• Распространенность растет по мере увеличения возраста пациенток
• 90 – 95% - гипертоническая болезнь
• Преэклампсия (ПЭ) развивается у 22 - 75% женщин с хронической АГ. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная

• до наступления беременности или
• до 20 недели ее развития или
• АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель (ретроспективно).

Гипертоническая болезнь ( эссенциальная гипертония) ВОЗ, 1996

• I стадия – несмотря на повышенное АД отсутствуют объективные признаки поражения органов- мишеней
• II стадия –поражение одного или нескольких органов- мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения их функции
• III стадия – Ассоциированные клинические состояния

Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ, фактором, определяющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Влияние беременности на течение ГБ

• Снижение уровня АД в I триместре у части беременных ( I – IIа стадии ГБ) создает впечатление относительного благополучия и приводит к недооценке тяжести заболевания и прогноза. Отсутствие такого снижения в I триместре является косвенным признаком первичной плацентарной недостаточности
• Усугубление течения ГБ во II – III триместрах ( увеличение ОЦК, ОПСС, уровня ХГТ и прогестерона

Диагностика ГБ при беременности

• Данные анамнеза об АГ до беременности
• При отсутствии в анамнезе сведений об АГ наличие ГБ можно предполагать
  • Отягощенная наследственность
  • Раннее повышение АД – до 20 недель гестации, не сопровождающееся протеинурией и отеками
  • ПОМ и АКС
  • Наличие факторов риска

Инструментальная и лабораторная диагностика

• Суточное мониторирование АД
• Эхокардиография с определением типа центральной гемодинамики
• Диагностика эндотелиальной дисфункции
• Диагностика микроальбуминурии

Инструментальная и лабораторная диагностика

• Суточное мониторирование АД
• Эхокардиография с определением типа центральной гемодинамики и ОПСС
• Диагностика эндотелиальной дисфункции ( проба с реактивной гиперемией плечевой артерии)
• Диагностика микроальбуминурии
• Исследование внутрипочечной гемодинамики ( ДС в режиме ЦДК) 

Гестационная артериальная гипертония

• Повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.
• Диагноз ставится лишь на период беременности.
• В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ. 

Преэклампсия

Специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Лабораторные исследования и их трактовка при АГ, развившейся во II половине беременности

Степени тяжести преэклампсии

Эклампсия

Финальный этап преэклампсии с развитием судорожного синдрома на фоне отека мозга

Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

• появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии
• резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АГ легко контролировалось
• появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры диагнозов:

• Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
• Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
• Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140- 159/90-109 мм рт.ст.).
• Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

Тактика ведения

• Выявить хроническую АГ – в идеале до беременности
• Оценить риск беременности на фоне хронической АГ
• Отменить ингибиторы АПФ, антагонисты рАТ1, дилтиазем, верошпирон

Приказ Минздравсоцразвития России №736 от 3 декабря 2007 г

гипертоническая болезнь при следующих осложнениях во время беременности:
а) гипертоническая болезнь II В-III стадий
б) гипертоническая болезнь при отсутствии эффекта от адекватно проводимой терапии 

Тактика ведения

• Взятие на учет в ЖК в самые ранние сроки (I триместр)
• Выяснение возможности вынашивания беременности
• Оценка течения АГ
• Назначение и коррекция доз антигипертензивных препаратов
• Разъяснительная работа с беременными (методика самостоятельного измерения АД; динамика АД ,диуреза и массы тела;возникновение угрожающих симптомов 

• Плановая госпитализация в стационар:
  • До 16 недели
  • За 2 – 3 недели до родов
• Внеплановая госпитализация:
  • Впервые выявленная АГ
  • Некорригируемая в амбулаторных условиях АГ
  • Гипертонические кризы
  • Повышение САД до 160 мм рт ст и \или ДАД до 110 мм рт ст
  • Усугубление гипертензивного синдрома, особенно в I половине беременности
  • Появление протеинурии и \или генерализованных отеков, Выявление ЗРП
  • Подбор антигипертензивной терапии

Тактика ведения в стационаре (1)

• Лечебный режим
• Измерение АД 5 – 6 раз в день
• Контроль выпитой и выделенной жидкости
• Контроль массы тела ( 1 раз в 5 днй)
• Контроль протеинурии ( в утренней порции 1 раз в 5 дней)
• Контроль суточной протеинурии (1 раз в 7 дней)
• Клинический и биохимический анализ крови
• Окулист
• Оценка функционального состояния плода

Тактика ведения в стационаре (2)

• Минимизация лекарственной терапии и борьба с полипрагмазией
• Седативная фитотерапия, мочегонные сборы
• Подбор доз и состава антигипертензивной терапии в течение недели )
• Инфузионная терапия строго по показаниям
• Досрочное родоразрешение при ГБ:
  • Ухудшение функционального состояния плода
  • Злокачественная гипертензия , не поддающаяся лекарственной терапии
  • Молниеносное поражение органов - мишеней

Принципы лечения АГ при беремености

• Цели: сохранение беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности, снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.
• Определение степени риска и решение вопроса о необходимости назначения медикаментозной терапии
• Индивидуальный подбор препаратов первой, и при необходимости, второй линии с максимальной органопротекцией
• Отказ от препаратов, в отношение которых не доказана безопасность для будущего ребенка
• Определение оптимального срока и метода родоразрешения

Немедикаментозное лечение

• Ограничение двигательной активности, отдых лежа на левом боку
• Запрещение курения и приема алкоголя
• Адекватное количество жидкости
• Снижение массы тела беременным не рекомендуется т.к. может вызвать гипотрофию плода
• Увеличение потребления кальция с пищей

Показания к медикаментозной терапии

• АД >= 140 и 90 мм рт ст
  • при гестационной АГ
  • при гестационной АГ в сочетании с протеинурией
• АД >= 150 и 95 мм рт ст – во всех случаях
• АД >= 170 и 100 мм рт ст – показание для экстренной госпитализации
• во всех случаях при наличии поражения органов-мишеней

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.

Метилдопа (допегит, альдомет) 250 – 500 мг в 2- 4 приема класс В FDA

Бета- адреноблокаторы

• Метопролол класс С FDA 25 – 100 мг в 2 приема
• Пиндолол класс В FDA 10 – 30 мг в 3 приема
• Лабеталол класс С FDA 100 – 400 мг в 2 приема
• Небиволол класс С FDA 2,5-5мг, 1 раз всутки
• Бисопролол класс С FDA 5-10мг, 1 раз в сутки 

Антагонисты кальция (кроме Дилтиазема)

• Верапамил класс С FDA 120 – 240 мг в сутки ( избегать применения в I триместре)
• Нифедипин класс С FDA
  • Короткого действия- для купирования гипертонических кризов и контроля АД у женщин с ПЭ. Только per os.Избегать совместного применения с сульфатом магния
  • Пролонгированные формы – 40–90 мг в сутки в 1-2 приема
• Амлодипин С FDA 5-10 мг 1 раз в сутки 

Диуретики

• Не являются препаратами первого ряда
• Противопоказаны в случае исходно пониженной маточно-плацентарной перфузии ( гестоз, ЗВРП)
• Иногда могут быть использованы при лечении ХАГ у женщин, принимавших их до беременности
• Единственное общепринятое показание – лечение отека легких и застойной СН

Гидрохлортиазид ( класс С FDA; по инструкции ФК РФ противопоказан в I триместре,а во II –III назначается по строгим показаниям) 12,5 – 25 мг в сутки
Фуросемид ( класс С FDA )- для купирования гипертонического криза, при почечной, сердечной недостаточности
Индапамид - класс В FDA 1,5 – 2,5 мг 1 раз в сутки 
Гидралазин класс С FDA 10 – 40 мг в 2-4 приема. Применяется в комбинации с В-блокаторами, метилдопой, верапамилом
Клонидин ( клофелин) класс С FDA 0,15 –1,2 мг в сутки. Много нежелательных побочных эффектов
Сульфат магния - антигипертензивный эффект кратковременный. Показания для применения- судорожный синдром, гипертонический криз.Не следует применять перед и в момент родоразрешения, в течение 12 часов после родоразрешения

Алгоритм гипотензивной терапии при беременности

Лечение гипертонических кризов

Дурова О. А.
г. Чита , 2 марта 2011 г.