Skip to Content

Артериальная гипертония в период беременности

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Эпидемиология гипертензивных расстройств

  • Встречаемость АГ у беременных в различных регионах России 5- 30 %
  • Повышение АД у беременных обусловлено гестозом в 70 %, ГБ – в 15- 20 %, в остальных случаях –симптоматическими гиперетензиями
  • АГ, осложняющая беременность – важнейшая причина преждевременных родов ( 10 – 12%) и перинатальной гибели плода ( 30 – 100%)
  • С АГ связано 20 – 33 % случаев материнской смертности ( ВОЗ ) – около 50000 тысяч женщин в год
  • Риск перинатальной смертности у детей возрастает в 5 раз
  • Частота сочетания гестоза и ХАГ – 30 – 86 % ( увеличение риска отслойки НРП, СВЗРП, коагулопатических кровотечений, МИ, ОСН, эклампсии)
  • « Хронизация » АГ впоследствии 20 – 30 %, развитие ожирения, СД, ССЗ 

Центральная гемодинамика при физиологической беременности

  • АД –снижение в I триместре ( минимум 16- 20 нед, в большей степени ДАД) , возвращение к исходному уровню к родам
  • УО – постепенное увеличение и достижение «плато» к 16 нед ( до 35%)
  • ЧСС – медленный рост до 30- 32 нед (до 15%)
  • МО ( УО, ЧСС, ОЦК, повышение сократительной способности миокарда, появление маточно- плацентарного кровообращения) – максимальное увеличение к 24- 32 нед (до 150%)
  • ММЛЖ, сократимости миокарда
  • ОПСС – значительно ( на 20 – 30 % к 21- 124 нед) 

Регуляция артериального давления во время беременности

  • Системная вазодилатация
  • Стимуляция РААС
  • Повышение образования АГ I
  • Задержка натрия и воды - гиперволемия 

Факторы риска повышения АД во время беременности

  • семейный анамнез АГ
  • наличие АГ до беременности
  • преэклампсия в анамнезе
  • возраст (моложе 20 и старше 35 лет)
  • первая или пятая и больше беременности
  • ожирение
  • низкий социальный статус
  • сахарный диабет
  • патология почек

Диагностика у беременных

  • Повышение АД до 135 и 85 мм рт ст в I половине беременности, до 140 и 90 мм рт ст и выше во II половине беременности, не менее чем в 2-х измерениях с интервалом 4-6 ч.
  • Повышение САД на 30 мм рт ст, ДАД- на 25 мм рт ст по сравнению с исходными значениями – не является основанием для диагностики АГ, однако требует тщательного наблюдения. 

Стандарты измерения артериального давления

  • На протяжении 1 часа перед измерением избегать физических нагрузок
  • Измерять АД на обеих руках
  • В положении сидя или лежа на левом боку, используя соответствующий размер манжеты, прилегающей непосредственно к коже руки и находящейся на уровне сердца
  • При последующих измерениях использовать одно и тоже выбранное положение пациентки
  • Измерять АД не менее 2 раз с интервалом в 2-3 мин
  • Для измерения ДАД использовать V тон Короткова
  • Измерять утреннюю величину АД
  • Определять АД с точностью до 2 мм рт ст
  • Измерять АД в конце приема, если было выявлено его повышение в начале консультации

Классификация артериальной гипертонии

  • Хроническая АГ
    • Гипертоническая болезнь
    • Вторичная ( симптоматическая АГ)
  • Гестационная АГ
  • Преэклампсия / Эклампсия
  • Преэклампсия / эклампсия на фоне хронической АГ

Классификация степеней повышения АД у беременных

Классификация степеней повышения АД у беременных

Хроническая артериальная гипертония

  • Распространенность растет по мере увеличения возраста пациенток
  • 90 – 95% - гипертоническая болезнь
  • Преэклампсия (ПЭ) развивается у 22 - 75% женщин с хронической АГ. Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития ПЭ в 2 раза

Хроническая АГ – это АГ, диагностированная

  • до наступления беременности или
  • до 20 недели ее развития или
  • АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель (ретроспективно).

Гипертоническая болезнь ( эссенциальная гипертония) ВОЗ, 1996

  • I стадия – несмотря на повышенное АД отсутствуют объективные признаки поражения органов- мишеней
  • II стадия –поражение одного или нескольких органов- мишеней при отсутствии симптомов с их стороны или нарушения их функции
  • III стадия – Ассоциированные клинические состояния

Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности.

В настоящее время обсуждается вопрос о том, чтобы считать гестационное повышение АД, в том числе ПЭ, фактором, определяющим высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Влияние беременности на течение ГБ

  • Снижение уровня АД в I триместре у части беременных ( I – IIа стадии ГБ) создает впечатление относительного благополучия и приводит к недооценке тяжести заболевания и прогноза. Отсутствие такого снижения в I триместре является косвенным признаком первичной плацентарной недостаточности
  • Усугубление течения ГБ во II – III триместрах ( увеличение ОЦК, ОПСС, уровня ХГТ и прогестерона

Диагностика ГБ при беременности

  • Данные анамнеза об АГ до беременности
  • При отсутствии в анамнезе сведений об АГ наличие ГБ можно предполагать
    • Отягощенная наследственность
    • Раннее повышение АД – до 20 недель гестации, не сопровождающееся протеинурией и отеками
    • ПОМ и АКС
    • Наличие факторов риска

Инструментальная и лабораторная диагностика

  • Суточное мониторирование АД
  • Эхокардиография с определением типа центральной гемодинамики
  • Диагностика эндотелиальной дисфункции
  • Диагностика микроальбуминурии

Нормальные значения АД при суточном мониторировании у беременных

Инструментальная и лабораторная диагностика

  • Суточное мониторирование АД
  • Эхокардиография с определением типа центральной гемодинамики и ОПСС
  • Диагностика эндотелиальной дисфункции ( проба с реактивной гиперемией плечевой артерии)
  • Диагностика микроальбуминурии
  • Исследование внутрипочечной гемодинамики ( ДС в режиме ЦДК) 

Гестационная артериальная гипертония

  • Повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией.
  • Диагноз ставится лишь на период беременности.
  • В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ. 

Преэклампсия

Специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).

Лабораторные исследования и их трактовка при АГ, развившейся во II половине беременности

Лабораторные исследования и их трактовка при АГ, развившейся во II половине беременности

Степени тяжести преэклампсии

Степени тяжести преэклампсии

Эклампсия

Финальный этап преэклампсии с развитием судорожного синдрома на фоне отека мозга

Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

  • появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии
  • резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АГ легко контролировалось
  • появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры диагнозов:

  • Беременность 11 недель. Хроническая АГ. АГ умеренная (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
  • Беременность 12 недель. Хроническая АГ. Гипертоническая болезнь II стадия. АГ умеренная (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
  • Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренная (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140- 159/90-109 мм рт.ст.).
  • Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженная (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).

Тактика ведения

  • Выявить хроническую АГ – в идеале до беременности
  • Оценить риск беременности на фоне хронической АГ
  • Отменить ингибиторы АПФ, антагонисты рАТ1, дилтиазем, верошпирон

Приказ Минздравсоцразвития России №736 от 3 декабря 2007 г

гипертоническая болезнь при следующих осложнениях во время беременности:
а) гипертоническая болезнь II В-III стадий
б) гипертоническая болезнь при отсутствии эффекта от адекватно проводимой терапии 

Тактика ведения

  • Взятие на учет в ЖК в самые ранние сроки (I триместр)
  • Выяснение возможности вынашивания беременности
  • Оценка течения АГ
  • Назначение и коррекция доз антигипертензивных препаратов
  • Разъяснительная работа с беременными (методика самостоятельного измерения АД; динамика АД ,диуреза и массы тела;возникновение угрожающих симптомов 
  • Плановая госпитализация в стационар:
    • До 16 недели
    • За 2 – 3 недели до родов
  • Внеплановая госпитализация:
    • Впервые выявленная АГ
    • Некорригируемая в амбулаторных условиях АГ
    • Гипертонические кризы
    • Повышение САД до 160 мм рт ст и \или ДАД до 110 мм рт ст
    • Усугубление гипертензивного синдрома, особенно в I половине беременности
    • Появление протеинурии и \или генерализованных отеков, Выявление ЗРП
    • Подбор антигипертензивной терапии

Тактика ведения в стационаре (1)

  • Лечебный режим
  • Измерение АД 5 – 6 раз в день
  • Контроль выпитой и выделенной жидкости
  • Контроль массы тела ( 1 раз в 5 днй)
  • Контроль протеинурии ( в утренней порции 1 раз в 5 дней)
  • Контроль суточной протеинурии (1 раз в 7 дней)
  • Клинический и биохимический анализ крови
  • Окулист
  • Оценка функционального состояния плода

Тактика ведения в стационаре (2)

  • Минимизация лекарственной терапии и борьба с полипрагмазией
  • Седативная фитотерапия, мочегонные сборы
  • Подбор доз и состава антигипертензивной терапии в течение недели )
  • Инфузионная терапия строго по показаниям
  • Досрочное родоразрешение при ГБ:
    • Ухудшение функционального состояния плода
    • Злокачественная гипертензия , не поддающаяся лекарственной терапии
    • Молниеносное поражение органов - мишеней

Принципы лечения АГ при беремености

  • Цели: сохранение беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности, снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде.
  • Определение степени риска и решение вопроса о необходимости назначения медикаментозной терапии
  • Индивидуальный подбор препаратов первой, и при необходимости, второй линии с максимальной органопротекцией
  • Отказ от препаратов, в отношение которых не доказана безопасность для будущего ребенка
  • Определение оптимального срока и метода родоразрешения

Немедикаментозное лечение

  • Ограничение двигательной активности, отдых лежа на левом боку
  • Запрещение курения и приема алкоголя
  • Адекватное количество жидкости
  • Снижение массы тела беременным не рекомендуется т.к. может вызвать гипотрофию плода
  • Увеличение потребления кальция с пищей

Показания к медикаментозной терапии

  • АД >= 140 и 90 мм рт ст
    • при гестационной АГ
    • при гестационной АГ в сочетании с протеинурией
  • АД >= 150 и 95 мм рт ст – во всех случаях
  • АД >= 170 и 100 мм рт ст – показание для экстренной госпитализации
  • во всех случаях при наличии поражения органов-мишеней

Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.

Метилдопа (допегит, альдомет) 250 – 500 мг в 2- 4 приема класс В FDA

Метилдопа (допегит, альдомет) 250 – 500 мг в 2- 4 приема

Бета- адреноблокаторы

Бета- адреноблокаторы

  • Метопролол класс С FDA 25 – 100 мг в 2 приема
  • Пиндолол класс В FDA 10 – 30 мг в 3 приема
  • Лабеталол класс С FDA 100 – 400 мг в 2 приема
  • Небиволол класс С FDA 2,5-5мг, 1 раз всутки
  • Бисопролол класс С FDA 5-10мг, 1 раз в сутки 

Антагонисты кальция (кроме Дилтиазема)

Антагонисты кальция ( кроме Дилтиазема)

  • Верапамил класс С FDA 120 – 240 мг в сутки ( избегать применения в I триместре)
  • Нифедипин класс С FDA
    • Короткого действия- для купирования гипертонических кризов и контроля АД у женщин с ПЭ. Только per os.Избегать совместного применения с сульфатом магния
    • Пролонгированные формы – 40–90 мг в сутки в 1-2 приема
  • Амлодипин С FDA 5-10 мг 1 раз в сутки 

Диуретики

Диуретики

  • Не являются препаратами первого ряда
  • Противопоказаны в случае исходно пониженной маточно-плацентарной перфузии ( гестоз, ЗВРП)
  • Иногда могут быть использованы при лечении ХАГ у женщин, принимавших их до беременности
  • Единственное общепринятое показание – лечение отека легких и застойной СН

Гидрохлортиазид ( класс С FDA; по инструкции ФК РФ противопоказан в I триместре,а во II –III назначается по строгим показаниям) 12,5 – 25 мг в сутки
Фуросемид ( класс С FDA )- для купирования гипертонического криза, при почечной, сердечной недостаточности
Индапамид - класс В FDA 1,5 – 2,5 мг 1 раз в сутки 
Гидралазин класс С FDA 10 – 40 мг в 2-4 приема. Применяется в комбинации с В-блокаторами, метилдопой, верапамилом
Клонидин ( клофелин) класс С FDA 0,15 –1,2 мг в сутки. Много нежелательных побочных эффектов
Сульфат магния - антигипертензивный эффект кратковременный. Показания для применения- судорожный синдром, гипертонический криз.Не следует применять перед и в момент родоразрешения, в течение 12 часов после родоразрешения

Алгоритм гипотензивной терапии при беременности

Алгоритм гипотензивной терапии при беременности

Лечение гипертонических кризов

Лечение гипертонических кризов

Дурова О. А.
г. Чита , 2 марта 2011 г. 

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!