Skip to Content

Что мы знаем о вреде курения и как мы можем помочь курящему человеку?

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Способность повлиять на отказ от курения - главная обязанность каждого практикующего врача, чьи пациенты курят.

Курение - состояние уникальное. Принято считать, что о его вреде все знают. Так ли это? Ведь эффективные методы лечения табачной зависимости существуют, но мало кто их использует - как по совету врачей, так и по собственной инициативе. Трудно представить себе другое такое сочетание смертельной опасности, зависимости и игнорирования и того, и другого.

Трудно определить какое-либо другое состояние, которое представляет собой такую смесь летальности, распространенности и пренебрежения... несмотря на эффективные и легко доступные вмешательства.

Немного истории табакокурения...

Курение начало своё шествие по Европейскому континенту в 16 веке и до 17 века оставалось уделом богачей. Впоследствии оно захватило все слои населения. До 19 века табакокурение - пристрастие мужчин, но в 19 веке курить начали и женщины. Практически с самого начала распространения табакокурения с ним начали бороться. Так, ещё в начале 17 века король Джеймс I во всеуслышание заявил, что табак «отрицательно влияет на умственную деятельность и вреден для лёгких, а также вызывает неприятный запах изо рта». Но его усилия оказались тщетными - табак продолжил своё распространение.

Но всё-таки настоящую массовость употребление табака получило в 19 веке с появлением сигарет. Одна из самых мощных кампаний была в фашистской Германии в 40-е годы, которая включала и запрет на курение в общественных местах, и запрет рекламы, и многое другое. Несмотря на это с 1932 по 1935 годы потребление сигарет в Германии возросло с 570 до 900 штук в год (тихая оппозиция). К 1948 году во всём мире курили 68% мужчин и 40% женщин.

На данный момент женщины курят почти так же часто, как мужчины. Женское курение превалирует в северной и западной Европе. Всего в мире сейчас проживает более 1,3 миллиарда курильщиков, и бросить курить без помощи могут лишь 5% людей, и то после 5-7 попыток. «Сигареты - это костыли, к которым легко привыкнуть, и от которых тяжело отказаться».

Введение

Курение - это хроническое заболевание, которое характеризуется периодами попыток прекратить употребление табака и вновь возникающими рецидивами.

Табак является наиболее известной причиной многих заболеваний и высокой и ранней смертности во всём мире, причём этих смертей можно было бы избежать. Длительное курение в среднем сокращает продолжительность жизни на 10 лет. Только в США по причине курения каждый год умирает около 435000 человек. В 1999 году эта цифра достигла 509000 смертей. В Европе в 2000 году по той же причине погибло 1,2 миллиона человек, что составляет 24% от всех смертей у мужчин и 17% от всех смертей у женщин. Во всем мире каждый год от табакокурения умирают 5 миллионов человек, а 2020 году эта грустная статистика достигнет 10 миллионов человек в год, если сегодняшние курильщики продолжат употреблять никотин. По причине курения каждые 8 секунд умирает один человек. Конечно, умирают они не от самого курения, а от связанных с ним заболеваний: множества видов раков, сердечной патологии, инсультов, хронических обструктивных болезней лёгких и многих других. Всего с курением ассоциировано развитие более 50 заболеваний, 20 из которых - смертельны. Согласно утверждению ВОЗ, один из двух курильщиков умрёт от заболевания, связанного именно с курением, причём половина смертей произойдёт в среднем возрасте. Так, от связанной с курением сердечно-сосудистой патологии в Европе каждый год умирает около 450000 человек. Несмотря на общеизвестность влияния табакокурения на множество патологий люди всё равно курят. В Америке курят около 21% взрослых, то есть это примерно 45 миллионов человек. Но если бы курили только взрослые... Каждый день в США около 4000 подростков в возрасте от 12 до 17 лет выкуривают свою первую сигарету. Примерно 1200 из каждых 4000 станут постоянными курильщиками. Причём девочки сейчас курят даже чаще, чем мальчики.

При прекращении курения в возрасте 30 лет человек получает шанс прожить на 10 лет больше, чем если бы он курил, в возрасте 40 лет на 9 лет, 50-ти лет на 6 лет и 60-ти -на 3 года. Осознавая влияние курения на качество и продолжительность жизни, люди пытаются остановиться. Около 70% курильщиков в США хотят бросить, из них 44% каждый год пытаются это сделать, но успеха достигают лишь 4 - 7%. Всего в мире по оценкам ВОЗ при массовом желании бросить курить только менее 5% курильщиков бросают курить самостоятельно, остальным требуется помощь со стороны.

Табакокурение обходится дорого не только в моральном смысле этого слова, но и в материальном. Затраты на медицинское обеспечение последствий курения обходятся США в 96 миллиардов долларов в год, и косвенные потери вследствие снижения производительности труда - ещё в 97 миллиардов. По всему миру к 2010 году, согласно оценкам ВОЗ, затраты, связанные с курением, достигнут 500 миллиардов долларов.

Несмотря на ужасающие медицинские данные и материальные потери медики никак не могут справиться с пандемией курения. В настоящее время в Российской Федерации от табачной зависимости лечатся в основном только те пациенты, которые уже имеют выраженные клинические проявления заболеваний, связанных с курением и приводящие к значительному снижению качества жизни. В США же до 90% курильщиков выявлены официально и 70% из них получают квалифицированные консультации по преодолению курения. Но даже в США медикаментозную терапию получают только 21% курильщиков.

Это связано и с недостаточной осведомленностью и подготовленностью медицинского персонала по проблеме табакокурения. Достаточно большое число медиков не осознают, что для большинства курильщиков употребление табака является настолько сильной зависимостью, что по силе она сравнима с зависимостью наркомана от героина. (Табл. 1,2,3).

Таблица 1. Сравнение употребления табака и табачной зависимости с алкоголизмом и наркоманией

Сравнение употребления табака и табачной зависимости с алкоголизмом и наркоманией

Таблица 2. Критерии зависимости

Критерии зависимости

Таблица 3. Рейтинг зависимости от вещества (по шкале 0-3)

Рейтинг зависимости от вещества (по шкале 0-3)

И именно поэтому у курящего человека необходимо проведение качественного медикаментозного лечения.

Курение - это не привычка, это болезнь.

Курение - это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое связано с психической и физической зависимостью от никотина. Люди продолжают курить не потому, что хотят этого, а потому, что зависимы от никотина. Но используя имеющиеся сейчас в наличии эффективные средства для прекращения курения с помощью врача и разработанного вмести с больным плана, по прекращению курения, бросить курить может каждый.

Проблема табакокурения осознана всем цивилизованным миром...

На данный момент проблема табакокурения осознана всем цивилизованным миром, причём как врачами, так и общественными и политическими деятелями. С 2003 года принята конвенция по контролю над оборотом табачных изделий. К ней присоединилось 167 стран. Конвенция предусматривает запрет рекламы табака, в том числе спонсорской. На пачках сигарет должны быть предупреждения о вреде курения, занимающие не менее 30 процентов площади упаковки. Увы, даже изображение на пачке сигарет последствий курения - рак легких, инфаркт миокарда, импотенция - приводит лишь к желанию курильщика заменить купленную пачку: взять вместо «импотенции» - «рак».

Курение в общественных местах должно быть ограничено для ограждения некурящих от табачного дыма. И надо признать, что некурящим достаются не лучшие места! Также рациональным является влияние на ограничение табакокурения с финансовой позиции. Так, согласно данным мирового банка, повышение стоимости сигарет на 10% может сократить число курящих на 5%, что совсем не малое количество людей. На данный момент самый большой налог на табачную продукцию в Европе. В 18 Европейских странах он составляет 70% от стоимости сигарет. Также материальная сторона дела касается и финансовой доступности медикаментозных средств для прекращения курения, что также может повысить число случаев прекращения курения. На данный момент весь мир борется с той проблемой, которую создал своими же руками...

Когда мы говорим о зависимости от никотина?

Зависимостью от никотина называется та степень пристрастия к табаку, когда реализуются 3 из нижеуказанных признаков:

  1. Толерантность к никотину, уменьшение эффекта от него и необходимость увеличивать дозу.
  2. Синдром отмены при прекращении курения.
  3. Постоянное желание курить, несмотря на попытки уменьшить количество потребляемого никотина.
  4. Проведение значительное количество времени за курением или покупкой табака.
  5. Откладывание на потом работы или развлечений из-за необходимости покурить.
  6. Продолжение курения несмотря на риск для здоровья.

Как работает сигарета?

Зависимость от курения начинается как проблема социальная, и лишь заканчивается как медицинская. Курить начинают под влиянием социума - «я такой как все» - а остановиться не могут из-за развившейся зависимости, из-за невозможности преодолеть негативные симптомы прекращения. Развитие этих симптомов связано с механизмом действия никотина в центральной нервной системе. При воздействии никотина на альфа4бета2 рецепторы, локализованные в центральной области коры головного мозга, стимулируется высвобождение дофамина в прилежащем ядре, расположенном в передней части головного мозга. Это повышение концентрации высвобожденного дофамина и приводит к чувству удовольствия и спокойствия во время курения. Синдром отмены связан с дисфорией, развивающейся из-за снижения уровня дофамина при отсутствии стимуляции его выброса никотином. Но при длительной и постоянной стимуляции чувствительность альфа4бета2 рецепторов падает и возникает необходимость увеличивать дозу никотина, то есть повышать количество выкуриваемых сигарет. Таким образом, развивается порочный круг, который и приводит к никотиновой зависимости. Хотя только из-за физиологического эффекта никотиновая зависимость не развивается, роли социума придаётся огромное значение.

Синдром отмены

Человеку, который бросает курить приходится не сладко. И врачам необходимо понимать то состояние, в котором он находится в процессе борьбы с зависимостью.

Признаки синдрома отмены:

  1. Раздражительность, постоянное чувство неудовлетворённости.
  2. Чувство злости.
  3. Беспокойство.
  4. Нетерпеливость.
  5. Бессонница или сонливость, нарушения сна.
  6. Нарушение концентрации внимания.
  7. Головные боли.
  8. Повышение аппетита, увеличение веса.
  9. Тремор рук.
  10. Дисфория, депрессия.

Таким образом, синдром отмены проявляется как в виде аффективной, так и в виде соматической симптоматики. Все его признаки могут проявляться в легкой, средней или тяжёлой степенях тяжести. Тяжелее всего синдром отмены протекает у курильщиков, которые ранее испытывали депрессию. Длится синдром отмены обычно в течение 2 недель, но у части пациентов он может продолжаться до нескольких месяцев.

Заболевания, напрямую связанные с курением

Патология сердечно сосудистой системы

Курение вносит огромный вклад в развитие сердечно сосудистых заболеваний и является самым мощным фактором их развития. А при сочетании курения и одного из других факторов риска (таких как гиперхолестеринемия и артериальной гипертензии), риск увеличивается многократно по сравнению с лицами без факторов риска.

Курение приводит к возникновению эндотелиальной дисфункции, усиленному тромбообразованию, усилению воспалительного ответа, нарушению вазодилатации и т.д.

Курение и сердечно-сосудистая система

У курящих риск смерти от ишемической болезни сердца на 70% выше (у «тяжелых» курильщиков на 200% выше)

Патология коронарных артерий развивается у курящих многократно чаще, уже имеющиеся заболевания коронарных артерий активно прогрессируют у 57% курильщиков, против 37% у некурящих. Стенокардия развивается в 2 раза чаще у больных, выкуривающих от 15 до 24 сигарет в день и в 2,5 раза чаще при курении 25 и более сигарет в день. Риск развития смертельного инфаркта миокарда в 4 раза выше у курящих людей.

Внезапная сердечная смерть настигает курящих в 2,3 раза чаще, чем некурящих. Смертность от заболеваний коронарных артерий в 4 раза выше у курящих от 15 до 25 сигарет в день, чем у некурящих и в 5 раз выше у курящих 25 и более сигарет в день.

Поражение периферических сосудов проявляет себя перемежающейся хромотой с развитием в дальнейшем гангрены конечности. От патологии периферических сосудов страдают около 20% взрослого населения, но курильщики -опять-таки чаще других. Риск развития данной патологии у них в 4 раза выше, причём, начинаясь бессимптомно, быстро прогрессируя, уже через 5 лет эта патология даёт о себе знать, значительно нарушая качество жизни и повышая смертность. Причём у курящих симптомы появляются примерно на 10 лет раньше, чем у некурящих. Больные с перемежающейся хромотой и продолжающие курить имеют пятилетнюю выживаемость около 40 - 50%, а ампутации у них производятся в 2 раза чаще.

Аневризма грудного и брюшного отделов аорты развивается у курящих от 10 до 19 сигарет в день в 3 раза чаще, чем у некурящих, и в 5,5 раз чаще у курящих 25 и более сигарет в день. Причём курение влияет и на темпы прогрессирования роста аневризматического мешка. Так, у некурящих средний линейный прирост размера аневризмы в год составляет 2,53мм, а у курящих - 2,83мм. И, хотя на первый взгляд разница в 0,3мм кажется не такой уж существенной, если посмотреть в масштабе десятилетия, то цифра становится намного более пугающей. Внезапный разрыв аневризмы аорты - одна из причин смерти курильщиков.

Мало какая патология периферических сосудов так известна «в народе», как инсульт. И связано это с инвалидизацией огромного числа больных, перенесших данное заболевание, потерей способности даже к самообслуживанию. Из выживших после перенесенного инсульта 30% больных погибает в течение года, 30% остаются тяжелыми инвалидами. У курящих женщин риск инсульта повышен в 3 раза при курении от 15 до 24 сигарет в день и в 4 раза, при курении 25-ти и более. Это связано с повышенной готовностью к тромбообразованию у курящих и более быстрому прогрессированию атеросклероза, в том числе атеросклеротического поражения сонных артерий. У курящих выше частота не только ишемического инсульта, что очевидно из вышеуказанных данных, но и гемморагического; он развивается в 3 раза чаще у курящих 15 и более сигарет в день. А субарахноидальное кровоизлияние случается в 4 раза чаще при аналогичном количестве потребляемого табака.

Курение уменьшает эффективность лечения артериальной гипертонии: курящие пациенты с гипертонией имеют худший профиль сердечно-сосудистого риска по сравнению с некурящими несмотря на лечение. Курение уменьшает благоприятный эффект статинов: на 61% выше риск осложнений у курящих по сравнению с некурящими, которые получали статины для вторичной профилактики.

Но не всё так безнадежно. Если вылечить больного от зависимости к курению, можно значительно улучшить его прогноз. Уже через 2 недели после прекращения курения уровень фибриногена снижается на 0,5 г/л, также снижается количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка. Уровень ЛПВП через 17 недель достигает в средней 1,32 ммоль/л (против 1,16 ммоль/л у курящих), а уровень ЛПНП снижается в среднем до 3,52 ммоль/л (против 3,78 ммоль/л у курящих). За 6 месяцев без сигарет систолическое артериальное давление снижается в среднем на 3 мм.рт.ст. Также на фоне абстиненции от курения улучшаются эластические свойства сосудистой стенки, уменьшается агрегация тромбоцитов.

На фоне прекращения курения значительно снижается риск развития инфаркта миокарда, причём этот риск снижается на протяжении абстиненции, достигая своего минимума через 20 лет после прекращения курения.

Также на фоне прекращения курения уменьшается смертность больных с уже состоявшимся инфарктом миокарда от аритмий, снижаются темпы прогрессирования заболеваний периферических артерий. Риск инсульта снижается в 2 раза на фоне тех, кто курит 20 и более сигарет в день. У тех, кто бросил курить, ниже риск летального исхода после чрезкожных процедур на коронарных артериях и после аортокоронарного шунтирования. Чрезвычайно эффективно влияние на прогноз у больных, отказавшихся от курения в условиях стационара, после госпитализации по поводу острых сердечно-сосудистых состояний.

Патология бронхолёгочной системы

Курение - это более высокий риск развития бронхита, эмфиземы, пневмоний и простудных заболеваний. Курение в подростковом возрасте замедляет развитие легких, снижает максимальную функцию легких и увеличивает риск развития ХОБЛ - хронической обструктивной болезни легких.

Во всём мире от ХОБЛ страдают 80 миллионов человек, и половина из них умрёт через 10 лет после постановки диагноза. Согласно имеющимся данным ХОБЛ станет 4-ой ведущей причиной смерти к 2030 году.

Но ХОБЛ не только увеличивает смертность, но и снижает качество жизни у живых. ХОБЛ встречается у 35,5% курильщиков, и только у 7,8% некурящих. Это связано с деструкцией альвеолярной стенки, гиперсекреции слизи, бронхокострикции и хроническим воспалительным процессом под воздействием табачного дыма.

Курение - один из факторов риска развития бронхиальной астмы. При сочетании астмы и курения приступы удушья происходят значительно чаще. У таких больных снижен ответ на медикаментозную терапию -ингаляционные кортикостероиды, что приводит к необходимости увеличивать дозу или даже назначать пероральные кортикостероиды, которые обладают большим количеством побочных эффектов.

Курение приводит к увеличению частоты случаев развития туберкулёза в 2 раза. При курении более 40 сигарет в день риск развития туберкулёза лёгких возрастает в 8 раз, при курении от 21 до 40 сигарет в день риск повышен в 4 раза.

Роль курения в развитии злокачественных новообразований

К сожалению, врачи во всём мире до сих пор теряются в догадках, по какой всё-таки причине развивается рак, но никто уже не сомневается в том, что у курящих людей он развивается чаще. Причем статистически доказано, что риск развития рака связан не только с самим фактом курения, но с его длительностью и интенсивностью, то есть количеством потребляемых сигарет в день, месяц, год. В табачном дыме содержится более 60 канцерогенов, таких как полициклические ароматические гидрокарбоны, N-нитрозоамины, ароматические амины, альдегиды, фенолы, летучие гидрокарбоны, нитрогидрокарбоны и другие органические и неорганические составляющие. В пересчёте на массу количество канцерогенов в 1 сигарете колеблется от 1 до 3 мг. Одним из наиболее токсичных компонентов табака является кадмий и его уровень повышен в тканях курящего человека в 3 раза. Кадмий приводит к канцерогенезу вследствии повреждения ДНК, что приводит к мутации генов, ингибированию апоптоза, который является природным защитным механизмом от роста дефектных клеток, альтерации экспрессии генов, индукции протоонкогенов, из-за оксидантного стресса, ингибирования метилирования ДНК и активации сигнальных клеток. Также велика роль свободных радикалов, количество которых также повышается в организме на фоне курения. Пероксид водорода и гидроксильные радикалы приводят к повреждению ДНК в виде её разрыва или единичных поломок в цепочке.

У прекративших курить риск развития онкологической патологии снижается, причём риск снижается всё больше на фоне продолжительности абстиненции.

Рак лёгких

Курение - основная причина рака легких, которая увеличивает его риск в 20 раз.

Табакокурение обусловливает 86% случаев рака лёгких у мужчин и 49% у женщин. Риск развития рака лёгких дозозависим: чем больше сигарет человек курит, тем выше его риск заболеть раком лёгких. Так, при выкуривании менее 30 пачек в год риск возрастает в 3 раза, при выкуривании от 30 до 59 пачек риск возрастает уже в 9 раз, а при выкуривании от 60 и более риск возрастает уже в 20 (!) раз. Также предвестником развития рака лёгких является диагностика хронической обструктивной болезни лёгких. При прекращении же курения риск рака лёгких значительно снижается, причём чем дольше период абстиненции, тем более выраженно снижается риск. По отношению к тем, кто бросил до 5 лет назад, риск у бросивших 30 лет назад в 7 раз ниже. По сравнению с некурящими риск рака лёгких выше всего 3 раза у бросивших более 5 лет тому назад. А ведь при раке лёгких пятилетняя выживаемость составляет всего от 8 до 14%.

Рак ротовой полости, ротоглотки и гортани

Около 70% случаев рака ротовой полости ассоциировано с курением. У курящих рак ротоглотки развивается в 7 раз чаще, чем у некурящих. Причём рак этой локализации довольно часто выявляется лишь на поздних стадиях, когда что-либо кардинально изменить уже невозможно. Пятилетняя выживаемость при этих видах рака составляет менее 50%. Подозрительными на процесс малигнизации в ротовой полости и ротоглотки являются следующие симптомы: не заживающие язвенные дефекты, уплотнение или утолщение тканей в области рта и шеи, наличие постоянного белого или красного «пятна» в ротовой полости, затруднение жевания и глотания. Рак гортани более чем в 20 раз чаще развивается у выкуривающих 40 и более пачек сигарет в год и в 9 раз чаще у выкуривающих от 20 до 29 пачек в год, чем у некурящих. Связь развития рака гортани и курения объясняют мутацией гена TP 53, которая происходит под воздействием полициклических ароматических углеводородов, которые входят в состав табачного дыма.

Рак органов пищеварительной системы

У курящих риск развития рака пищевода в 3 раза выше, чем у некурящих. И хотя при прекращении курения риск значительно снижается, он всё равно даже через 10 лет после прекращения курения в 2 раза выше, чем у тех, кто никогда не курил. Аденокарцинома кардиального отдела желудка развивается у курящих в 2 раза чаще, а дистального отдела в 1,5 раза чаще. Риск рака поджелудочной железы повышен в 3 раза при выкуривании более 40 сигарет в день, при выкуривании меньшего количества он повышен в 1,6 раза у мужчин и в 1,7 раза у женщин, то есть риск рака поджелудочной железы прямо пропорционален интенсивности курения. При прекращении курения риск развития рака поджелудочной железы снижается на 50% через 3-10 лет после прекращения курения.

Рак мочевого пузыря и почек

Курение является одним из главных факторов риска развития рака мочевого пузыря. Среди больных с данной патологией до её развития курили 50% мужчин и 23% женщин. Риск рака мочевого пузыря в 3 раза выше у курящих. И даже после прекращения курения риск остаётся в 2 раза выше, чем у тех, кто никогда не курил. Риск развития рака почки выше 2 раза у мужчин, которые курят более 20 сигарет в день и в 1,6 раза выше при курении от 1 до 9 сигарет в день. Риск развития рака почки снижается при прекращении курения, причём у тех, кто бросил более 10 лет назад риск на треть меньше, чем у тех, кто бросил менее 10 лет назад.

Рак яичников и шейки матки

Риск развития рака шейки матки в 3 раза выше у женщин, которые курят более 17 сигарет в день, и в 2 раза выше при курении от 11 до 16 сигарет. Развитие рака шейки матки связывают как с курением, так с инфицированием вирусом папилломы человека. При наличии вируса папилломы человека и курящей женщины риск развития ещё выше. То есть, эти факторы оказывают взаимопотенциирующее действие. Среди продуктов табачного дыма на развитие рака шейки матки непосредственно влияют NNK, полициклические ароматические углеводороды и бензопирин, которые накапливаются в тканях цервикального канала и приводят к мутации ДНК.

Риск развития рака яичников в 3 раза выше у курящих женщин. При прекращении курения через 5 лет риск остаётся повышенным уже только в 1,7 раз, и в дальнейшем он продолжается прогрессивно снижаться.

Злокачественные опухоли крови

Связь развития лейкоза с курением связывают в воздействием на систему кроветворения таких компонентов табачного дыма, как бензен, уретан, 1,3 - бутадион, N-нитрозо - N - бутиламин и стерен. Наиболее канцерогенным из этих веществ является стерен. Считается, что именно его воздействие связано с развитием от 10 до 50% случаев лейкоза у курящих. Статистически подсчитано, что только острый миелобластный лейкоз развивается у курящих в 1,4 раза чаще, и даже после прекращения курения в 1,2 раза чаще, чем у тех, кто никогда не курил. Повышения частоты случаев неходжкинской лимфомы на фоне курения не доказано, но смертность больных с данной патологией при сопутствующем курении выше в 1,6 раз при выкуривании более 31 пачки сигарет в год ив 1,25 раза при выкуривании от 14 до 31 пачек в год. При прекращении же курения выживаемость значительно улучшается, почти в 2 раза через 10 лет от прекращения курения.

Дерматологическая патология

В настоящее время в связи с интенсивным развитием эстетической медицины большое внимание уделяется влиянию курения на внешний вид пациента. Да и самому пациенту далеко не безразлично, какое внешнее впечатление он производит на окружающих. Так что знание о влиянии курения на изменения кожи важно и с психологической точки зрения для воздействия на мотивацию прекращения курения. Причём в условиях современного общества этот аспект может оказаться решающим фактором в решении прекратить курить не только у женщин, но и мужчин.

У курящего человека изменяется ногтевая пластина, со временем она становится исчерченной и обесцвечивается. Кожа лица приобретает серый оттенок, может быть гиперемирована, на ней развиваются большие камедоны и рано появляются морщины. У мужчин при длительном курении обесцвечиваются усы.

У курящего человека плохо заживают кожные повреждения, из-за снижения кровотока, вследствие чего нарушаются репаративные процессы и иммунный ответ на инфекционный агент. Чаще развиваются гнойные осложнения ран, в том числе и послеоперационных. Так из 132 пациентов после абдоминопластики по поводу вентральной грыжи гнойные осложнения были выявлены у 48% курящих и только у 15% некурящих больных. При прекращении курения риск развития гнойных осложнений значительно снижается.

И это не говоря уже о том, что у курящих на 50% повышен риск развития плоскоклеточного рака кожи.

Эндокринная патология

Курение является значимым фактором риска развития заболеваний щитовидной железы. У курящих риск развития диффузного токсического зоба (болезнь Базедова, болезнь Грейвса) на 45% выше, чем у некурящих, узлового зоба - на 28% и аутоиммунного гипотиреоза - на 23%. Причём риск развития болезни Грейвса особенно велик у женщин, которые выкуривают более 25 сигарет в день. Риск в данном случае повышен в 2,5 раза. У курящих же от 1 до 14 сигарет в день риск повышен только в 1,5 раза. То есть, в данном случае мы опять сталкиваемся с дозозависимостью развития заболевания. У курящих лиц с диффузным токсическим зобом тяжелее течёт заболевание, симптомы более выражены и субъективно хуже переносятся, высока частота случаев развития офтальмопатии. При прекращении курения риск развития болезни Грейвса уменьшается и остается повышенным в среднем в 1,3 раза.

Риск развития гипотиреоза у курящих женщин повышен в 4 раза, что подтверждено 12-летним исследованием на 1462 женщинах.

В настоящее время настоящим бичом человечества стал диабет. Достаточно удивительно, но обнаружена тесная связь между развитием инсулинорезистентности и, в дальнейшем, диабета, и курения. Объясняют это следующими патофизиологическими последствиями курения. При курении повышается уровень свободных жирных кислот и свободных радикалов, и их высокий уровень может приводить к снижению чувствительности тканей к инсулину. Выявлено, что по сравнению с некурящими, у курящих лиц того же возраста и пола уровень С-пептида и инсулина выше, также как выше уровни триглицеридов и ниже уровни холестерина ЛПВП. Также предполагается прямое токсическое действие табака на поджелудочную железу. У курящих риск развития сахарного диабета в 1,5 раза выше, чем у некурящих. После прекращения курения риск остаётся повышенным в 1,2 раза через 10 лет после прекращения курения и приближается к некурящим только через 20 лет абстиненции.

Не мене актуальной, чем проблема диабета, на данным момент является проблема остеопороза. Эта проблема важна как с чисто медицинской точки зрения, так и с экономической. Развитие патологических переломов приводит к длительной потери трудоспособности и необходимости дорогостоящего лечения. Выявлено, что курение является фактором риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе. В предменопаузальном периоде, что интересно, курение не оказывает принципиального влияния на плотность костной ткани, данные денситометрии не имеют существенных различий. Но в постменопаузе влияние курения на развитие остеопороза показывает себя в полной мере. У шестидесятилетних курящих женщин риск выше на 17%, чем у некурящих, а у семидесятилетних риск выше уже на 41%. Плотность костной ткани уменьшается дополнительно на 2% у курящих женщин, по сравнению с некурящими за каждые 10 лет жизни. Таким образом, плотность костной ткани к 80 годам на 6% ниже у лиц, потребляющих табак, чем у тех, кто никогда его не употреблял. Также вновь выявляется дозозависимость между степенью развития остеопороза и количеством и длительностью выкуриваемых сигарет. Риск развития переломов в постоменопаузе у курящих выше на 50%.

Нефрологическая патология

У курящих риск развития хронической патологии почек в 2 раза выше, чем у некурящих. Причём этот эффект курения опять-таки дозозависим, достигая своего максимума через 40 лет от момента начала курения при выкуривании более 30 сигарет в день. Как известно, протеинурия является маркером патологии почечного барьера. У курящих лиц протеинурия малой интенсивности (+) развивается в 2,4 раза чаще, чем у некурящих, и даже при прекращении курения в 1, 7 раз чаще. Протеинурия средней интенсивности (++) развивается в 3,3 раза чаще у курящих и в 2,7 раза чаще у бросивших курить. Вследствие большей склонности курильщиков к хронической почечной патологии, у них в 2 раза чаще снижена скорость клубочковой фильтрации и чаще развивается хроническая почечная недостаточность.

Стоматологическая патология

Одной из главных причин вторичной адентии является периодонтит, который развивается у курящих в 4 раза чаще, чем у некурящих. Развитие вторичной адентии опять влечёт за собой огромный хвост материальных и эстетических проблем. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемых в день сигарет и риском развития периодонтита. Так, при курении 31 или более сигарет в день риск повышен в 6 раз, а при курении от 10 до 19 сигарет в день всего в 3 раза. Также при длительном курении в полости рта на дёснах развивается пигментация, имеется хронический никотиновый стоматит.

Психиатрическая патология

Курение является фактором риска развития и психических нарушений. Риск развития тяжёлой депрессии выше у курящих в 3,2раза, панических расстройств в 2,6 раз, дистимии в 3,6 раза, а агорафобии в 4,4 раза. Риск развития депрессии у молодых курильщиков выше в 3,9 раза, чем у некурящей молодёжи. Причём риск развития, например, глубокой депрессии почти в 3 раза повышен при наличии непосредственной зависимости, на фоне курения без диагностированной зависимости от него. У людей с уже диагностированными психическими заболеваниями курение крайне широко распространено, продолжая наносить вред и психическому состоянию, и кошельку. Больные с психиатрической патологией тратят 27% от своего месячного бюджета на покупку сигарет. В Англии 58% больных с депрессией курят, что в 2 раза выше, чем в общей популяции (26% курящих). Это связано с субъективным ощущением уменьшения симптоматики у больного. При попытке бросить курить при сочетании с депрессией часто развивается тяжёлый синдром отмены, что приводит к рецидиву и малой вероятности прекращения курения. Курение становится препятствием для построения отношений с окружающими, получения работы и жилья. При сопутствующей психиатрической патологии выше не только распространённость, но и интенсивность курения. Количество выкуриваемых сигарет в день составляет в среднем 26 штук против 22 у психически здорового населения. Среди курящих лиц выше уровень распространённости суицидов, достигая 57 случаев на 100000 населения при курении 25 и более сигарет в день против 23 случаев на 100000 у некурящих. При курении от 15 до 24 сигарет число случаев составляет 33 на 100000 населения и 26 при курении от 1 до 14 сигарет. Даже после прекращения курения риск суицида остаётся повышенным, составляя 29 случаев на 100000 населения. Столь широкую распространённость суицида у курящих объясняют сниженным у них уровнем серотонина, о чем свидетельствует снижение у них CSF 5-HIAA, который является индексом функции серотонина. Также часто курение сопутствует депрессии, и эти два фактора, усиливая друг друга, также могут приводить к суициду. А также, приводя к более частому развитию рака и знанию об этом диагнозе, который ассоциируется у больного с полной безысходностью и обреченностью, курение может быть статистически более частым фактором, встречающимся среди совершивших суицид. Число случаев суицида имеет прямую зависимость с количеством выкуриваемых в день сигарет, достигая своего пика при курении 40 и более сигарет. Дополнительными факторами риска для развития суицида у курящего человека является сопутствующая депрессия и сочетанное с табаком употребление других психотропных веществ. Но наибольшее распространение среди всех лиц с психической патологией курение распространено среди больных с шизофренией. Среди них курят от 70 до 90% больных. По сравнению с общей популяцией среди больных шизофренией, курение встречается в 3 раза чаще. Больные шизофренией в 2 раза чаще страдают и умирают от сердечно сосудистой патологии. Среди них сердечно-сосудистыми заболеваниями страдают от 50 до 75%. И хотя это связано и не только с курением, но и с большей распространённостью ожирения, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии и диабета, курение играет в этом континууме не последнюю роль. Уменьшение симптоматики на фоне курения улучшает когнитивные функции, что является положительным подкреплением для продолжения курения. В тоже время у курящих лиц выше клиренс психотропных препаратов, из-за чего необходимо повышать их дозу для достижения эквивалентного не курящими уровня в плазме крови. Вследствие указанных выше особенностей лицам с шизофренией труднее прекратить курить. В качестве препаратов выбора для помощи по прекращению курения являются никотин-замещающие препараты.

Тревожные расстройства также чаще встречаются среди курящих, будучи повышенным в 2,4 раза у больных с зависимостью от никотина, и в 1,4 раза у курящих, но без никотиновой зависимости. Это связано с так называемым «успокаивающим» эффектом курения, который субъективно улучшает симптоматику. И в тоже время доказан анксиогенный эффект никотина, который и приводит к повышению уровни тревожности. Панические расстройства встречаются у курящих в 3 раза чаще, чем у некурящих. Также важно учитывать, что у пациентов с психиатрической патологией, которые курят ниже лечебный комплаенс. А значит, им сложнее оказать грамотную помощь и облегчить тем самым симптоматику. За поиском облегчения они вновь обращаются к сигарете. И так образуется замкнутый круг.

Курение и репродуктивная функция у мужчин

Курение оказывает негативное влияние на репродуктивную функцию. Пары, в которых мужчина курит, имеют низкий процент успеха в лечении бесплодия. В исследовании по изучению воздействия экстракта сигаретного дыма на сперматозоиды было показано, что он, в концентрации вещества, сравнимой с концентрацией вещества среднего курильщика, подавляет подвижность сперматозоидов, увеличивает количество сперматозоидов с низким потенциалом митохондриальной мембраны, увеличивает количество сперматозоидов с ранними и поздними признаками апоптоза. В последние годы была доказана возможность передачи поврежденной курением ДНК в эмбрионы до стадии имплантации. Это может предсказывать вероятность высокого риска нарушения развития эмбриона, рака и генетических болезней. Мужчина, желающий продолжить свой род, должен прекратить курение.

Курение и беременность.

Курение матери во время беременности ассоциировано с низкой массой тела при рождении, преждевременными родами, самопроизвольным абортом, преждевременной отслойкой плаценты, повышенной перинатальной смертностью и эктапической беременностью. Складывается впечатление, что большинство молодых женщин об этом не знают: во время беременности курят от 15 до 20% женщин.

Доказано, что никотин отрицательно влияет на течение беременности и приводит к учащению случаев развития различных осложнений беременности. Так, у курящих будущих мам чаще происходят отслойка плаценты, предлежание плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, спонтанные аборты, преждевременные роды, внематочная беременность, задержка внутриутробного развития плода и даже гибель плода. Риск отслойки плаценты у курящих женщин повышен в 2,5 раза при курении 10 или более сигарет в день и в 2 раза при курении от 1 до 9. Доказано, что от 15 до 25% случаев отслойки плаценты можно было бы предотвратить, если бы женщины не курили во время беременности. У курящих происходит редукция плацентарного кровотока и снижение газообмена и доставки питательных веществ плоду, что приводит к задержке роста плода и рождению детей со сниженной массой тела. 9% спонтанных абортов могут быть отнесены на счёт курения. 35% случаев внематочной беременности также могут быть отнесены на счёт курения. При курении более 20 сигарет в день риск развития внематочной беременности повышен в 4 раза, а при курении от 10 до 19 сигарет - в 3 раза. Даже после прекращения курения риск развития внематочной беременности сохраняется повышенным в 1,5 раза. Риск смерти плода у курящих женщин повышен в 1,7 раз по сравнению с некурящими. Риск развития преждевременных родов повышен в 1,9 раза при курении 10 и более сигарет в день и в 1, 6 раза при курении от 1 до 9 сигарет.

Исходы беременности, связанные с курением сигарет

  • Потеря беременности Прерывание беременности Гибель плода Мертворождение
  • Преждевременный разрыв околоплодных оболочек
  • Преждевременные роды
  • Преждевременная отслойка плаценты
  • Плацентное предлежание
  • Токсическое воздействие на плод
  • Задержка роста и развития плода
  • Нейротоксичность
  • Легочные эффекты
  • Постнатальные исходы
  • Синдром внезапной смерти детей
  • Преждевременно рожденные дети, особенно дети с низкой массой тела при рождении
  • Повышенная вязкость крови у новорожденных
  • Повышение артериального давления у подростков и детей
  • Поведенческие, психиатрические и когнитивные нарушения у детей
  • Задержка умственного развития
  • Состояния, связанные с пассивным курением у детей
  • Синдром внезапной смерти детей
  • Смерть вследствие дыхательной патологии
  • Астма
  • Пневмония и другие заболевания дыхательной системы
  • Воспаление среднего уха
  • Увеличение частоты пассивного курения среди детей, рожденных от курящих матерей (изменено из Dempsey & Benowitz, 2001).

Nicotine & Tobacco Research 2004;6(S2):S189-S202

Остеопороз

Остеопороз принято считать болезнью женщин в возрасте старше 50, в прошлом - изящных блондинок, часто не рожавших. Сегодня мы знаем, что курение ассоциировано с потерей костной минеральной плотности и остеопорозом, и является фактором, способствующим развитию одного из 8 переломов шейки бедра. Перелом шейки бедра - жизненная катастрофа, приводящая к инвалидизации и часто - к летальным исходам.

Влияние табака на тех, кто не курит

Пассивное курение только в США ежегодно обходится в 10 миллиардов долларов США в виде медицинских расходов и потерянных доходов.

К сожалению, от табачного дыма страдает не только сам курильщик, который подвергает себя опасности изначально по сути добровольно, но окружающие его люди, которые невольно становятся жертвами табакокурения.

«Каждый может курить, сколько он хочет, пусть он даже умрет от этого, но он не должен мешать своим дымом другим».
Французская лига борьбы с курением

Подвергание пассивному курению на рабочем месте приводит примерно к 200000 дополнительных смертей по всему миру. Около 700 миллионов детей, то есть, около половины всех детей в мире, регулярно подвергаются табачному дыму, повышая таким образом риск развития у них астмы и других заболеваний. При курении одного из родителей риск развития астмы у детей школьного возраста в 1,2 раза выше, чем у детей, родители которых не курят. А при уже имеющейся у ребёнка астме подвегание табачному дыму приводит к утяжелению симптоматики, учащению приступов удушья. При курении матери в пренатальном периоде риск развития астмы у будущего ребёнка также значительно повышен. Так, при курении в пренатальный период риск повышен в 2,9 раза, в постнатальный в 1,9 раза, а при курении в оба периода - в 3,5 раза. Материнское и отцовское курение приводит к росту числа различных патологий развития у плода и детей. При этом следует учитывать, что во время беременности курят 15-20% женщин.

25-30% заболеваний сердечно-сосудистой системы связывают с воздействием табачного дыма в окружающей среде. Это подтверждается тем фактом, что после реализации закона о ограничении табакокурения в Пуэблосити, штат Колорадо, на 27% уменьшилось число острых инфарктов миокарда. Также доказана связь между подверганием пассивному курению и развитием рака лёгких, причём вероятность развития злокачественной опухоли также дозозависима. Чем больше сигарет выкуривают окружающие и чем дольше подвергаются воздействию, тем выше вероятность развития рака, достигая максимума при курении 20 и более сигарет в день и длительности сожительства с курящим более 40 лет. У тех, кто подвергается воздействию табачного дыма извне, в 5 раз чаще развивается туберкулёз лёгких.

Что будет, если я брошу курить?

Каждая из глав демонстрировала значение отказа от курения.

Всем известно, что отказ от курения снижает смертность, хотя наибольший положительный эффект отмечается у курящих молодых людей, выгода имеется даже для пожилых курящих и курящих с сопутствующей патологией.

Отказ от курения: увеличивает ожидаемую продолжительность жизни на 3 года в возрасте 60 лет, на 6 лет - в 50 лет, на 9 лет - в 40 лет и на 10 лет в возрасте 30 лет.

Но больше всех от отказа от курения выигрывают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями .

Последствия отказа от курения

Табакокурение следует рассматривать и лечить как хроническую болезнь: учитывать периоды обострения и ремиссии, планировать лечение на долгий срок вперёд, предполагать возможность внезапных обострений. Целью лечения курения является достижение абстиненции от курения. Но усилий одних лишь медиков в развитии осознания курения как болезни мало. Необходимо изменения общегосударственного отношения к курению: изменение налогов, организация зон, свободных от курения и т.д.

Только общими усилиями возможно подвигнуть курильщика искать пути к избавлению от зависимости. 70% курильщиков посещают каждый год врача, и как минимум 1/3 из них - стоматолога, прочие встречаются с врачами на предприятиях, фельдшерами, медсёстрами, аптекарями и прочими медиками. Так что практически любой курильщик сталкивается с медицинским работником, и у любого медицинского работника есть возможность выявлять и лечить курильщика. Хотя, как и при любом хроническом заболевании, при курении профилактика - залог успеха. А если предотвратить не удалось? Придётся лечить!

Благодаря грамотной организации службы по прекращению курения в Великобритании в 2006-2007 годах бросили курить 56% курящих женщин и 44% курящих мужчин. Это более 300000 женщин и более 250000 мужчин.

Такое повсеместное прекращение курения связывают с широким распространением медикаментозных средств лечения, так в Англии за 2006-2007 годы было выписано 119000 рецептов на Зибан (торговое название бупропиона) и 1938000 на различные никотинзамещающие средства. Такое широкое обращение за помощью для прекращению курения связано с огромной пропагандой отрицательного влияниия курения в обществе как посредством средств массовой информации (антиреклама), так и посредством обращения внимания пациентов врачами и другими медицинскими работниками. Но главное: уровень осознания пагубности курения в развитых странах уже настолько высок в обществе, что сами бывшие курильщики стимулируют нынешних на прекращение курения. В менее цивилизованных странах, в том числе и в России, несмотря на достаточной большой объём информации, до адресатов он доходит редко и ещё реже воспринимается как руководство к действию. Это относится как к врачам, которые до сих пор не отводят проблеме курения должной роли, так и к курящим, которые недооценивают степень опасности никотина для своего здоровья и перспектив на будущее...

А если для начала просто поговорить?

Первый шаг в лечении табакокурения - это выявление курильщика. Любому человеку на приёме, в палате и при любом другим контакте следует задать 2 вопроса: «вы курите?», «вы хотите бросить курить?». Причём при отрицательном ответе на второй вопрос пациента надо максимально мотивировать к отказу от курения.

Даже десятиминутная беседа с больным может привести к выраженным изменениям в отношении пациента к курению. Причём важно проводит эти беседы при каждой встрече с больным.

Существуют статистические доказательства, что:

  • даже короткая (3 минуты) беседа имеет эффект;
  • подтверждена взаимосвязь между степенью интенсивности влияния на больного и результатом;
  • даже если пациент не желает бросать сейчас, под влиянием врача увеличивается вероятность появления такого желанию в будущем;
  • на курильщика оказывают влияние не только врачи, но и средства массовой информации, страховщики и т.д.;
  • имеются доказательства, что больные, которым помогают бросить курить, более удовлетворены медицинским обслуживанием;
  • лечение табакокурения экономически выгодно.

Существует стратегия «5 А» в выявлении и лечении курильщиков.

  1. Ask: спросите о курении. Выявляйте курильщиков на каждом визите и заносите данные о них в медицинскую документацию.
  2. Advise: посоветуйте бросить. Дайте пациенту понять, что бросить курить - необходимо.
  3. Assess: оцените желание пациента бросить курить. Желает ли пациент сейчас бросить курить?
  4. Assist: помогите бросить курить. Если пациент хочет бросить курить, окажите ему медикаментозную и психологическую помощь. Если пациент сейчас не желает сейчас бросать курить, увеличьте его мотивацию предпринять такую попытку в будущем.
  5. Arrange: поддержите после бросания. Если пациент хочет бросить курить организуйте ему визиты, через неделю от прекращения курения. Если пациент не желает бросить курить, продолжайте влиять на него на последующих визитах.

Если пациент не хочет бросать курить?

Все медики должны мотивировать пациентов бросить курить. Медицинский персонал должен вести просветительскую работу о вреде курения и о пользе его прекращения. Надо предложить больному бросить и оценить его готовность предпринять попытку избавления от зависимости. Многие не хотят бросать из-за недостатка информации о пагубности курения, отсутствия средств на лечение, страха перед абстинентным синдромом. Или же больные боятся повторной неудачи, после предыдущих безуспешных попыток бросить. С такими пациента надо в первую очередь разговаривать, мотивируя и убеждая их бросить курить. В процессе беседы надо оценить отношение пациента к курению и выявить возможную двойственность в этом отношении. Эксплуатируя эту двойственность, можно попытаться разубедить пациента продолжать курить. Также важно развитие импатии у пациента к врачу, которую также надо формировать в процессе беседы.

Немедикаментозное лечение.

К видам немедикаментозного лечения относят консультирование в обоих его видах - то есть, практическое консультирование (решение проблем) и поддержка - а также акупунктуру и гипноз. В процессе консультирования необходимо выявить те факторы у пациента, которые могут помешать ему бросить курить или привести к рецидиву, выработать у пациента практические навыки по поведению в проблемных ситуациях, таких как сниженное настроение, повышенная раздражительность и изменение стиля жизни в общем из-за прекращения курения. Также во время консультирования больному надо предоставить информацию о последствиях курения, способах прекращения и синдроме отмены. После принятие решения о прекращении курения пациента необходимо поддерживать в этом его начинании, интересоваться его чувствами и эмоциями в процессе курения, его проблемами и опасениями. Врач должен предлагать свою помощь и быть готовым её оказать.

Конечно, надо трезво оценивать, что врач - не психолог, но любой человек найдет способ поддержать другого, а уж врач тем более. А психологическая поддержка крайне важна в любой сложной ситуации, коей, по сути, является прекращение курения.

Говоря об акупунктуре, согласно последним данным, сама по себе она не эффективна для лечения табачной зависимости и имеет лишь эффект по типу плацебо.

Говоря о гипнозе, следует заметить, что также не существует значительной доказательной базы о его эффективности. Хотя, в последнее время, появляются предварительные данные, указывающие на его пользу. Так что с применением гипноза вопрос до конца не решён, и только время покажет, будет ли он применяться.

Каков наилучший способ мотивировать бросить курить?

Дать совет бросить курить по медицинским причинам или предложить лечение?

Проведенные исследования (Кохрановский, обзор эффективности советов врача, Кохрановский обзор эффективности никотин-заместительной терапии) показали, что предложение медикаментозного лечения эффективнее по сравнению с советом.

Медикаментозное лечение.

Доказано, что проведение медикаментозного лечения значительно повышает эффективность борьбы с никотиновой зависимостью.

Важную роль играет никотин-замещающая терапия: различные никотиновые жевательные резинки, пластыри и т.п., которые уменьшают тяжесть симптомов при абстиненции.

Применение никотин-содержащей жевательной резинки.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должна использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушениями ритма или с нестабильной стенокардией. Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение слизистой рта, икота, диспепсия, боль в жевательных мышцах. Жевательная резинка в двухмилиграмовой дозировке должна применяться у лиц, которые курили менее 25 сигарет в день, четырёхмилиграмовая - у лиц, употреблявших более 25 сигарет в день. Пациенты должны употреблять одну пластинку каждые 1-2 часа в течении первых 6-ти недель. Продолжительность курса лечения до 12 недель с максимальной суточной дозой 24 пластинки в день.

Применение никотинового ингалятора.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушеними ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение слизистой полости рта и ротоглотки, кашель и ринит. Эти побочные эффекты обычно кратковременны и проходят при дальнейшем использовании препарата. В день применяют от 6 до 16 картриджей, каждый из которых содержит 4 мг никотина. Рекомендованная продолжительность терапии - до 6 месяцев.

Применение никотиновых пастилок.

Являются препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должны использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушеними ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами является тошнота, икота и изжога, иногда - головная боль и кашель. Двухмиллиграмовые пастилки рекомендованы пациентам, которые курят первую сигарету более чем через 30 минут после пробуждения, четырёхмилиграмовые - до 30 минут. Как правило употребляют 9 пастилок в день в течении первых 6-ти недель. Курс лечения - до 12 недель, не более 20 пастилок в день.

Применение назального никотинового спрея.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушеними ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются реакции со стороны слизистой носа и дыхательных путей в виде их раздражения, изменения обоняния.

Никотиновый назальный спрей может вызывать зависимость. Используеся в дозе 0,5 мг в одну ноздрю, 1 мг в сумме за 1 раз. В час спрей применяют 1-2 раза или больше, по необходимости. Минимально применяют 8 доз в день, максимально - 40 доз в день (5 доз в час). Рекомендованная продолжительность терапии - 5 - 6 месяцев.

Применение никотинового пластыря.

Является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Должен использоваться с осторожностью у больных, недавно перенесших острый инфаркт миокарда, у больных с тяжёлыми нарушеними ритма или с нестабильной стенокардией.

Наиболее распространёнными побочными эффектами являются раздражение на коже, иногда бессонница или кошмары. Продолжительность применения - до 8 недель.

Применение бупропиона SR (на территории РФ на данный момент не применяется).

Бупропион SR является препаратом первой линии для лечения никотиновой зависимости. Выпускается с 2000 года. Обычно хорошо переносится пациентами, основные побочные эффекты - сухость во рту и бессонница. Препарат начинают принимать за 1-2 недели до прекращения курения с дозы 150 мг каждое утро в течении 3-х дней, затем по 150 мг дважды в день. Приём по 150 мг дважды в день должен продолжаться в течение 7-12 недель.

Применение варениклина (Чампикс).

В настоящее время появился новый фармацевтический препарат варениклин (Чампикс). Он превосходит по эффективности все существующие у нас в стране и за рубежом средства (см данные Tonstad S., Varenicline - a review of safety and efficacy. European Respiratory Disease, 2008; 4 (1): 19-22; Cochrane review и другие работы).

Варениклин действует следующим образом.

В головном мозге существуют рецепторы, которые высоко чувствительны к никотину (никотиновые рецепторы). Активация этих рецепторов происходит при попадании в кровь никотина в значимой дозе (например, при курении). Возбуждение рецепторов приводит к высвобождению дофамина («гормона удовольствия»). Если поступление никотина к рецепторам прекращается, это приводит к появлению отрицательных ощущений, которые называются симптомами отмены (беспокойство, раздражительность, головная боль, расстройства сна и другие).

Чампикс обладает высоким сродством к данным никотиновым рецепторам и обладает двойным действием:

1. Частично действует так же, как никотин, т.е. вызывает возбуждение рецепторов и высвобождение дофамина, хотя и в меньшем количестве, чем при курении.

Сниженный уровень дофамина производит некоторую долю того удовлетворения, которое курильщик испытывает во время курения, что означает, что курильщики не страдают от сильных синдромов «отмены». Такое снижение синдрома «отмены» - это проявление действия Чампикса в качестве агониста.

2. Кроме того, соединяясь с никотиновыми рецепторами, Чампикс блокирует соединение с ними никотина из табачного дыма, что приводит к разрыву связи между курением и появлением стимулирующих эффектов никотина на центральную нервную систему.

Когда никотин заблокирован, курильщик не получает обычного удовлетворения от выкуренной сигареты. Такое снижение удовольствия от курения - это проявления действия Чампикса в качестве антагониста.

В результате, Чампикс - это препарат, который не только снижает тягу к курению и устраняет синдром отмены, но и уменьшает удовольствие от выкуренной сигареты.

Лечение «особых» групп населения.

У ВИЧ-инфицированных проблема лечения является крайне актуальной, так как курение повышает у них риск развития пневмоцистной пневмонии и других оппортунистических инфекций. У данной группы пациентов эффективно проведение консультирования в сочетании с медикаментозной терапией. У лиц с низким социально-экономическим уровнем и с низким уровнем образования крайне эффективно проведение консультирования, так как у них довольно часто просто не хватает информации о последствиях курения. У лиц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в качестве медикаментозной терапии за рубежом рекомендовано применение бупропиона SR. У лиц с лёгочной патологией применяют консультирование в сочетании со всеми видами медикаментозной терапии. У курильщиков старше 50 лет показана эффективность сочетания консультировании, психологической поддержки и никотинового пластыря. У лиц с депрессией применим нортриптилин и бупропион SR, причём данные препараты являются препаратами выбора и у пациентов с депрессией в анамнезе. У больных шизофренией эффективно сочетание бупропиона SR и никотинзамещающих препаратов. У женщин выявлена высокая эффективность никотинзамещающей терапии. У лиц, которые курят менее 10 сигарет в день достаточно только проведение психологического воздействия, применение у них никотинзамещающей терапии не показало более высокой эффективности по сравнению с плацебо. У беременных женщин крайне эффективным является психосоциальное воздействие, консультирование, в том числе и телефонное, психологическая поддержка после прекращения курения также необходима. Применение никотинзамещающей терапии не показало более высокой эффективности, чем применение плацебо. Хотя множество исследований показали её безопасность во время беременности. У лиц, которые опасаются набора веса после прекращения курения или склонны к полноте, помимо психологического воздействия рекомендовано применение никотинзамещающей терапии или бупропиона SR или их комбинации. Также при прекращении курения стоит рекомендовать умеренные физические упражнения (45 минут упражнений в день), потребление овощей и фруктов и ограничение потребления алкоголя.

Это осталось в прошлом.

Никакие другие антидепрессанты, кроме нортриптилина и бупропиона SR не рекомендованы в настоящее время для применения у лиц, которые пытаются прекратить курить. Так в процессе исследований по применению серталина и флюоксетина (ингибиторы обратного захвата серотонина) в качестве медикаментозной терапии не было выявлена их эффектовность по сравнению с плацебо. Также не подтвердили свою эффективность и анксиолитики, которые ранее применялись для уменьшения соматической симптоматики и снятия тревоги. Также сейчас не рекомендованы для применения бета-блокаторы и бензодиазепины. Ранее широко применяемый антагонист опиоидных рецепторов налтрексон также утратил свою актуальность. В процессе исследований он также не показал свою эффективность при сравнении с плацебо, а также он не доказал повышения эффективности терапии при добавлении его к никотиновому пластырю. Мекамиламин также не сумел продемонстрировать своей пользы как в монотерапии, так и при комбинации с никотиновым пластырем.

Ваш пациент недавно бросил курить.... Помощь недавно бросившим.

Пациент, который недавно бросил курить, находится в группе высокого риска возобновления курения.
Завышенные ожидания, говорим мы.

Хотя большая часть рецидивов происходит уже в ходе процесса прекращения курения, но случаются и спустя месяцы и годы после бросания. Для предотвращения возможных рецидивов наилучшей стратегией является использование медикаментозных средств. Однако однозначно надёжного метода не существует. Недавно бросившим лицам надо напоминать о пользе прекращения курения и помогать решать проблемы, возникшие из-за этого прекращения. Основными проблемами является отсутствие психологической поддержки, плохое настроение, депрессия, набор веса. Для решения этих проблем следует проводить консультирование пациента, назначение дополнительной медикаментозной терапии. Бывших курильщиков следует поощрять за все их успехи в преодолении зависимости и поддерживать в них желание воздерживаться от курения.

При встрече врача с пациентом, который испытывает тяжёлый синдром отмены и не получающего при этом заместительной терапии, врач должен поставить вопрос о её назначении. Кроме того, некоторые проблемы связанные с прекращением употребления табака могут требовать самостоятельного лечения.

И хотя все мы понимаем, что одно из наиболее экономически оправданных из всех медицинских воздействий - это официальные запреты, но нет ничего более ценного, чем советы врача: ясные, убедительные, ориентированные на конкретного пациента, четкие и без осуждения.

«Дьявол не может продавать крест»... курящий врач не может давать советы по отказу от курения.

Литература

  1. N Engl J Med 2009; 360 (2): 150-9
  2. Хоббард P., Льюис P. и др. «Контроль курения», 2005; 14:416-421
  3. Tobacco Control 2006; 15 (2): 125-130
  4. J Occup Environ Med 2007; 49 (4): 453-460
  5. J Cardiovasc Risk 1999; 6: 2007-11
  6. Drugs 2002; 62 Suppl 2:1-9
  7. Мировая статистика здравоохранения. Женева. ВОЗ. 2007
  8. Global Healthcare Alliance for Treatment of Tobacco Dependance. 14-15 November 2009; Athens, Greece
  9. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008
  10. Лечение использования табака и табакозависимости. Руководство для клинической практики. US DHHS 2000

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!