Skip to Content

Диагностика, дифференциальная диагностика и экспертиза нетрудоспособности при хроническом панкреатите

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
Диагностика, дифференциальная диагностика и экспертиза нетрудоспособности при хр

1001 женский образ ...... или как диагностированть и лечить хронический панкреатит

Панкреатические причины боли

  • Собственно воспалительный процесс в поджелудочной железе, отек и сдавление нервных окончаний.Боли постоянные, локализуются в центре эпигастрия, иррадиируют в спину, не зависят от приема пищи, спонтанно проходят через 5-7 дней.
  • Развитие панкреатического неврита.В воспалительный процесс вовлекаются нервные окончания, которые проходят в паренхиме ПЖБоли постоянные, иррадиируют в спину. Пациент принимает вынужденное положение.
  • Обструкция панкреатических протоков, которая ведет к повышению внутрипротокового давления .Боли опоясывающие, приступообразные, во время или сразу после еды, сопровождаются тошнотой и рвотой без облегчения.

Внепанкреатические причины боли

  • Сдавление общего желчного протока.
    Стеноз большого дуоденального сосочка.
    Сдавление 12-перстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы.
    Боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, усиливаются после еды.
  • Внешнесекреторная недостаточность ПЖ .
  • Региональный мезаденит.
    Боли вокруг пупка сверлящие, провоцирует физическая нагрузка.
  •  Избыточный рост микрофлоры в 12-перстной кишке приводит к избыточному газообразованию и повышению давления в кишке. Боли усиливаются после еды, тошнота, рвота с облегчением, воздушные отрыжки.

  Диагностика: УЗИ и КТ (имеет более высокую чувствительность и специфичность)

  • Расширение протоков ПЖ
  • Обызвествление ткани ПЖ
  • Кистозные изменения
  • Изменение плотности ткани как с участками атрофии, так и с участками увеличения плотности

   Определение амилазы и липазы в крови и в моче   

Диагностическое значение имеет 4-кратное увеличение ферментов на фоне болевого синдрома - феномен «уклонения» ферментов в кровь.

Лечение

  • Создание функционального покоя поджелудочной железы
  • Коррекция оттока секрета поджелудочной железы
  • Обезболивание

Коррекция оттока секрета поджелудочной железы

  • Миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин);
  • Блокаторы кальциевых каналов, селективные (дицетел, спазмомен);
  • Холинолитики (атропин, гастроцепин, бускопан);
  • Нитраты
  • Новокаин
  • Одестон (препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди)
  • Дюспаталин (обладает выраженным спазмолитическим действием в отношении сфинктера Одди)
  • Тримедат внутрь 100-200 мг 3 раза в день. Обладает универсальным эффектом на моторику пищеварительного тракта, в т.ч. на сфинктер Одди, может оказывать стимулирующее или спазмолитическое действие.
  • Эндоскопическая инъекция 100 ед. ботулинического токсина (Ботокс) в Фатеров сосок (обеспечивает снижение тонуса сфинктера Одди на 6-9 мес).

Адекватное обезболивание

  • Парацетамол 0,5-1,0 г 2-3 раза в день
  • НПВС (вольтарен, мовалис, диклофенак, ортофен и др.)
  • Анальгетики центрального действия (пентазоцин 50 мг 6-7 раз в день, бупренорфин 0,2-0,4 мг 3-4 раза в день, трамадол 100 мг 4 раза в день)
  • Новокаин (внутривенно 0,25% раствор 150-200 мл капельно или 0,5% 30-50 мл струйно, в виде блокад паравертебральных, паранефральных, через круглую связку печени, эпидуральных)

Синдром нарушения пищеварения

  • Потеря массы тела
  • Дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К):
  • Нарушение сумеречного зрения;
  • Остеопороз, выпадение зубов, кариес, переломы;
  • Кровоточивость;
  • Склонность к инфекциям
  • Стеаторея (жир в кале) появляется при снижении панкреатической секреции на 10%. При легкой степени стеатореи клинических признаков нет, при выраженной стеатореи появляются поносы 3-6 раз в сутки
  • Креаторея – появление в кале непереваренных мышечных волокон

Развитие дефицита липазы

  • Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее.
  • Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу.
  • Недостаточность панкреатических протеаз и панкреатической амилазы может быть компенсирована кишечными амилазой и протеазами, амилазой слюны.
  • Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

Диагностика - копрологическое исследование

Переваренные мышечные волокна:
Не должно быть в кале

 

  • 1 – избыток в пище,
  • 2 – панкреатическая недостаточность,
  • 3 – гипермоторная дискинезия кишки,
  • 4 – дисбактериоз с разрушением ферментов в тонкой кишке

Нейтральный жир – стеаторея 1 типа:
 

  • 1 – избыточное поступление с пищей,
  • 2 – панкреатическая недостаточность,
  • 3 – тяжелая тонкокишечная недостаточность

Лечение – заместительная ферментная терапия

Показания:
 

  • Стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут, при норме до 7 г/сут)
  • Прогрессирующее похудание
  • Диарея
  • Диспептические симптомы
     

Сравнительная характеристика некоторых ферментных препаратов
 

Препарат

Форма выпуска

Амилаза

Липаза

Протеазы

Другие добавки

Панкреатин

табл

+

-

+

 

Холензим

табл

+

-

+

желчь

Энзистал

табл

+

+

+

желчь

Мезим-форте

табл

4200

3500

250

 

Мезим-форте 10000

табл

7500

10000

375

 

Фестал

табл

4500

6000

300

желчь

Панзинорм

Табл с 2-й обол.

7500

6000

450

желчь, химотрипсин

Дигестал

табл

5000

6000

300

гемицеллюлаза, желчь

Креон 10000

минимикрогранулы

8000

10000

600

 

Креон 25000

минимикрогранулы

18000

25000

1000

 

Лакреаза

табл

14000

12000

660

Целлюлаза

Панкреофлат

табл

5500

6500

400

Диметикон

Панцитрат

микротаблетки

9000

10000

500

 

 

Критерии адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов 

  • увеличение массы тела,
  • нормализация стула (менее 3 раз в день),
  • уменьшение вздутия живота.

Синдром эндокринной недостаточности 

  • Развивается у 30% больных;
  • В основе его развития лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной железы;
  • Возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона;
  • Склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза

Диагностика

  • Исследование глюкозы в крови
  • Тест толерантности к глюкозе

Лечение

  • Проводится аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения
  • Значительное ограничение поступления углеводов с пищей нежелательно

Критерии временной нетрудоспособности
  

Тяжесть обострения

Сроки

Лечение

Легкое обострение

10-14 дней

амбулаторное или в дневном стационаре

Средней тяжести

3-4 недели

стационарное

Тяжелое обострение

6-8 недель

стационарное, затем амбулаторное

Противопоказаны следующие виды и условия труда:

  • Тяжелый физический труд
  • Работа, связанная с вибрацией
  • Работа, связанная с длительным вынужденным положением тела, травматизацией эпигастральной области
  • Работа, связанная с нерегулярным питанием
  • Контакт с вредными химическими веществами (свинец, ртуть, фтор, производство пластмасс и др.)

Стойкая утрата трудоспособности

 

Тяжесть обострения

Сроки

Лечение

Легкое обострение

10-14 дней

амбулаторное или в дневном стационаре

Средней тяжести

3-4 недели

стационарное

Тяжелое обострение

6-8 недель

стационарное, затем амбулаторное

Группа инвалидности

Течение панкреатита

Критерии ограничения способности к трудовой деятельности

Третья

Средней тяжести

Снижение квалификации или потеря основной профессии

Вторая

Средней тяжести

Работа только в специально созданных условиях, полностью утрата трудоспособности, ограничение способности к  самообслуживанию

Первая (очень редко)

Тяжелое течение

Нуждаемость в постороннем уходе – резко выраженные нарушения функции ПЖ (кахексия, безбелковые отеки и др.)

Доцент кафедры терапии ФПК и ППС к.м.н. Лузина Елена Владимировна.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!