Skip to Content

Диагностика желчнокаменной болезни

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
5.5
Ваша оценка: Нет Среднее: 5.5 (2 оценок)
желчный пузырь с камнями

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных методов исследования, лабораторно-инструменталного обследования.

Анамнез и физикальные данные

  • На первой стадии желчекаменной болезни клинических проявлений заболевания нет.
  • На второй стадии желчекаменной болезни (латентное, бессимптомное камненосительство) большинство камней находятся на дне желчного пузыря и никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, холецистита, которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений.
  • Третья стадия желчно-каменной болезни - клиническая, осложненная, характеризуется частыми желчными коликами с острым и рецидивирующим калькулезным холециститом.

Клинические проявления желчекаменной болезни зависят от расположения камней, их размеров, локализации, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, от поражения других органов.

Определить стадию заболевания и выбрать тактику лечения помогают тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование больного (выявление типичных признаков желчной колики, симптомов воспаления желчного пузыря).

Основные клинические проявления желчнокаменной болезни - желчная колика (обычно развивающаяся в следствии преходящей обструкции камнем пузырного протока).  

Характеристика желчной колики

  • Боль возникает внезапно, беспричинно или после еды, в правом подреберье, эпигастральной области, затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, прекардиальной области , нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.
  • Боль иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокоронарный синдром), провоцируя приступ стенокардии.
  • Продолжительность желчной колики составляет от 15 мин до 5-6 часов. Боли длительностью более 5-6 часов должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
  • Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью. гримассой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами, иногда возникают тошнота и рвота.
  • Факторами, провоцирующими возникновение боли, является употребление жирной, жареной пищи, прием алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин иногда колика совпадает с менструацией или возникает после родов.
  • Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.
  • Учитывая выраженность болевого синдрома, в арсенал средств для кпирования боли вводят наркотические анальгетики (промедол).

Введение морфина противопоказано. т.к. он повышает тонус сфинктера ОДДИ, вызывает его спазм, что может приводить еще к большему нарушению оттока желчи.

Механизмы возникновения желчной колики

  • в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствии резкого повышения внутрибрюшного давления при наличии механического препятствия (камня) на пути оттока желчи;
  • может возникать рефлекторно, вследствии механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение.

 При продвижении мелкого конкремента в область фатерого сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье.

Симптомы, которые часто сопутствуют колике:

  • тошнота
  • рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникающие рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки
  • неукротимая рвота и выраженный метиоризм при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы
  • кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа
  • может отмечаться кратковременный озноб с повышением температуры до 38-39 градусов
  • колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субиктеричностью склер.

Желтуха быстро проходит после купирования, но может держаться и до 3-4 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды желчной колики становятся рецидивирующими, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Следует учитывать, что боль может стать постоянной.

Объективное исследование больного

  • сознание ясное
  • положение вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой); из-за резчайших болей больные могут не находить положения, облегчающего их страдания, мечутся в постели, стонут, кричат
  • больные чаще повышенного питания с признаками ожирения
  • выявляются признаки гаперхолестеринемии (на коже - ксантематозные бляшки, на слизистой век - ксантелазмы)
  • живот вздут, при пальпации отмечается защитное напряжение прямых мышц в области желчного пузыря, болезненность кожи над областью проекции желчного пузыря (зон гиперестезии)
  • могут выявляться характерные симптомы: сипмтом Захарьина - резкая боль при поколачивании пальцем или надавливании в области проекции желчного пузыря; симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге; симптом Мерфи - резкая боль при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха, прерывание вдоха.

После окончания приступа может определяться увеличенная и болезненная печень.

Лабораторная и инструментальная диагностика желчекаменной болезни

Обязательные лабораторные исследования

  • Общеклинические исследования.

Клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для желчной колики. Обычно он возникает при наличии острого холецистита или холангита.

  • Копрограмма.
  • Общий анализ мочи
  • Глюкоза плазмы
  • Биохимическое исследование крови (показатели липидного обмена).
  • Функциональные пробы печени ( их повышение связано с холедохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей): общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ГГТП, протромбиновый индекс, щелочная фосфатаза, билирубин (общий, прямой), маркеры вирусного гепатита (анти-НВS, анти-HBC, анти-HCV), ферменты поджелудочной железы (амилаза крови, мочи, липаза крови, ингибитор трипсина крови)

При затяжном течении желчной колики изменения лабораторных показателей крови, появление лейкоцитоза (11-15/109/л), увеличение СОЭ, повышение активности печеночных трансаминаз, ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, гамаглутамилтранспептижазы), уровня билирубина служат подтверждением начинающегося острого холецистита.

Инструментальная диагностика

Обязательные инструментальные иследования

  • УЗИ органов брюшной полости является наиболее ценным исследованием в настоящее время, т.к. позволяет оперативно подтвердить диагноз и исключить наличие острого или хронического холецистита, может дать некоторые данные о моторике желчного пузыря. УЗИ возможно проведение в период приступа, в условиях наличия желтухи.

Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность 97%; для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, а специфичность - 95%.

При проведении УЗИ необходим целенаправленный поиск:

  • признаков расширения желчных путей,
  • конкрементов в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей
  • признаков острого холецистита в виде утолщения стенки более 4 мм и пыявления выпота (жидкости) в околопузырном пространстве.

При наличии ЖКБ без признаков холецистита пузырь обычно увеличен в объеме, в поперечном размере составляет более 4 см, может быть обычной формы и величины. стенка пузыря толщиной не более 3 мм, не уплотнена, в просвете определяются гиперэхогенные образования 1 мм.

  • При назначении обзорной рентгенографии области желчного пузыря без применения рентгенконтрастного вещества следует помнить, что чувствительность данного метода для выявления желчных конкрементов составляет менее 20%. ввиду частой рентгеноконтрастной негативности камней. При наличии обызвествлениястенок желчного пузыря на снимке можно видеть т.н. феномен "фарфорового" пузыря и конкременты содержащие известь.
  • Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ и/или ЭГДС.
  • Дополнительные инструментальные исследования
  • Внутривенная холеграфия
  • Компьютерная томография органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудочной железы).
  • Сцинтиграфия желчных путей с радиоактивным технецием
  • Экскреторная ретроградная холангиопанкреатография
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатографияь - позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительностьт 92%, специфичность 97%.

Во внеприступный период может проводиться фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, результаты которого могут быть различны:

1. отсутствие порций "А", "В", "С" свидетельствует о наличии конкремента в области фатерова сосочка;
2. отсутствие порции "В" указывает на возникновение "отключенного" желчного пузыря в результате внедренния камня в область пузырного протока;
3. прерывистое выделение желчи указывает на наличие "вентильного" камня в области желчного пузыря, общего желчного протока;
4. удлинение четвертой фазы фракционного дуоденавльного зондирования говорит о наличии у больного дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу.

При макроскопическом исследовании пузырной желчи при желчекаменной болезни:

  • цвет обычно коричневый или оливковый, за счет высокого содержания билирубина (при застое желчи). При хроматическом зондировании пузырная желчь становится темно-зеленой, или, иногда, почти черной, что бывает при выраженном застое желчи и высоком содержании билирубина.
  • желчь чаще прозрачная. Помутнение желчи после ее забора часто указывает на наличее микробной флоры, которая вызывает закисление желч после распада микробных тел, что ведет к выпадению желчи в осадок.

При микроскопическом исследованиии содержимого желчного пузыря выявляются признаки нарушения коллоидной стабильности желчи: обнаруживаются кристаллы холестерина и билирубината кальция.

При биохимическом исследовани желчи у больных отмечается:

  • повышение концентраци билирубина, холестерина, снижение концентрации холевой кислоты;
  • снижение холатохолестеринового коэффициента;
  • возрастание индекса концентрации билирубина свыше 20;
  • соотношение холестерина к желчным кислотам становиться как 1:4, 1:6.

Показания к консультации других специалистов

Показана консультация хирурга для решения вопроса о своевременности проведения хирургического лечения.

Литература.

  1. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / С.С. Бацков.- СПб., 1995.- 182 с.
  2. григорьев П. Я. диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко.- М.: Медицина.- 1990.- 384 с.
  3. Маев И.В. Желчнокаменная болезнь / И.В. Маев .- М.- ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!