Skip to Content

Диагностики и лечение хронической сердечной недостаточности. Особенности ведения пожилого человека

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
  • В развитых странах средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет
  • Если в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5-2%, то у лиц старше 65 лет она достигает 6-15%
  • По данным Фремингемского исследования в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирает 80% мужчин и 65% женщин. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста одногодичная смертность колеблется от 10 до 50%
  • Среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализаций. В Европе ХСН является причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет.
  • ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
  • Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Критерии диагностики ХСН

Критерии диагностики ХСН

Особенности диагностики ХСН у пожилых людей

  • Нетипичная клиническая картина(отсутствие жалоб на повышенную утомляемость из-зи отсутствия активного образа жизни, преобладание жалоб на снижение аппетита, нарушение сна, маркёром декомпенсации может служить развитие делириозного синдрома)
  • Поливалентность симптомов в условиях полиморбидности

    (одышка, сухой кашель могут указывать на хронические заболевания лёгких; повышенная утомляемость на фоне возрастной саркопении)

Сочетание с инволюционными изменениями органов и систем органов ( например, идиопатические сенильные отёки

Основные инструментальные методы диагностики

  • ЭКГ

-признаки рубцового поражения миокарда

-БЛНПГ при ИБС ( предикторы низкой сократимости ЛЖ)

-перегрузка левого предсердия и гипертрофия ЛЖ

  • диагностика аритмий, особенно МА
  • ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ
  • Вариабельность ритма сердца
  • Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

-  определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;

  • концентрация электролитов плазмы;
  • уровень креатинина, глюкозы,печеночных ферментов;

-  выявление протеинурии и глюкозурии, для исключения состояний провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

  • Рентгенография органов грудной клетки

 Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

  • Особенности ЭхоКГ у пожилых с ХСН

-систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <50%)

-диастолическая дисфункция ЛЖ ( ФВ ЛЖ≥50%, выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости –

значительно чаще у пожилых людей:

  1. Среди пациентов старше 70 лет 70% с ДСН
  2. Частая ассоциация с ИБС и женским полом
  3. Нарушается качество жизни и функционирования жизненно важных систем.
  4. Учитывая сложности в диагностике ХСН у пожилых, основываясь на клинических симптоиах и признаках, а также возможные трудности в проведении ЭхоКГ, рекомендуется всем пожилым пациентам определять уровень мозгового натрийуретического пептида

Основные принципы терапии ХСН

  • Диета
  • Режим физической активности
  • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
  • Медикаментозная терапия
  • Электрофизиологические методы терапии
  • Хирургические, механические методы лечения

Лечение ХСН

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

1. Ингибиторы АПФ

иАПФ показаны всем больным ХСН

• иАПФ улучшают качество жизни и прогноз больных с ХСН, замедляют прогрессирование болезни,

• эти препараты эффективны на всех стадиях ХСН;

• чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца

НЕназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

Вставка 14 слайд

Рекомендации для безопасного лечения ХСН ингибиторами АПФ у пожилых людей:

До назначения ингибиторов АПФ следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий и тяжёлую анемию (гемоглобин менее 70 г/л). Ингибиторы АПФ могут снижать уровень гемоглобина.

  • Ингибиторы АПФ также противопоказаны, если уровень креатинина в крови превышает 300 мкмоль/л или уровень калия – 5,5 ммоль/л.

– начинать лечение необходимо с малых доз и титрация осуществляется у пожилых людей медленнее, под обязательным контролем функции почек и уровня ионов калия через 5-6 дней с момента назначения или увеличения дозы;

– не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения.

при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана).

– избегать назначения НПВП;

– контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

Побочные эффекты и АПФ (требующие остановки лечения):

  • азотемия и усугубление ПН (кроме препаратов, имеющих 2 пути выведения – фозиноприл (В) и спираприл (С) ) – 1-2%
  • сухой кашель (минимально выражен у фозиноприла (В) ) – 2-3%
  • симптомная гипотония – 3-4%
  • развитие ангионевротического отека – не превышает 0,4%

Противопоказания:

  • Беременность, лакткция
  • Стеноз почечных артерий
  • Выраженные нарушения функции печени и почек
  • Нецелесообразны при ХСН на фоне стенозов клапанов сердца, а также субаортального стеноза в связи с возможностью снижения эффективности работы левого желудочка.

β-адреноблокаторы при ХСН

 

Стартовая доза

Терапевтич. доза

Максимальная доза

Бисопролол (конкор)

1,25 мг 1 раз

10 мг 1 раз

10 мг 1 раз

Метопролол сукцинат (беталок ЗОК)

12,5 мг 1 раз

100 мг 1 раз

200 мг 1 раз

Карведилол (дилатренд, кориол)

3,125 мг

2 раза

25 мг 2 раза

25 мг 2 раза

Небиволол (небилет)

у лиц > 70 лет

1,25 мг 1 раз

10 мг 1 раз

10 мг 1 раз

Почему БАБ считались нежелательными при ХСН?

  • Главным негативным свойством считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана двухфазность влияния БАБ на центральную гемодинамику у больных с ХСН:
  • в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться (за счет уменьшения собственно сократимости и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать;
  • затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти

Вставка 21 слайд

CIBIS-I: первое европейское исследование по применению b-блокаторов (Конкора) при ИБС (1994)

Снижение смертности

 

Р

в целом

- 20%

0,22

без ИМ в анамнезе

- 47%

0,01

с ДКМП

- 53%

0.01

с ЧСС более 80 в минуту

- 32%

< 0,05

Снижение частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН

 

 

- 32%

 

 

< 0,01

CIBIS-II: присоединение Конкора к стандартной терапии ХСН
(иАПФ + диуретик) (1999)

Снижение общей смертности (независимо от этиологии ХСН)

- 34%

< 0,0001

Снижение случаев внезапной смерти

- 44%

< 0,0001

Снижение общего числа госпитализаций

-20%

< 0,006

Снижение числа госпитализаций, связанный с декомпенсацией ХСН

- 30%

< 0,0001

Вставка 24 слайд, 25, 27, 28

24 слайд25 слайд

26 слайд 27 слайд 28 слайд

Рекомендации по назначению БАБ у пожилых:

1.БАБ нужно назначать всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний. Возраст не противопоказание к назначению БАБ.

2. Следует помнить  о наличии 2 фаз терапевтического эффекта β–блокаторов. Первые 2 нед. возможно снижение ФВ левого желудочка  и нарастание симптомов ХСН, в данном случае следует увеличить дозу диуретика и иАПФ, не поддаваясь  на искушение снизить дозу или вовсе отменить препарат. Пациентам пожилого возраста  с ХСН назначение БАБ должно осуществляться только в стационарных условиях.

3. Стартовой дозой является 1/8 терапевтической дозы  с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели.

Титрования дозы бисопролола

  • 1,25 мг – 2 недели;
  • затем 2,5 мг до четвертой недели;
  • 3,75 мг до 6 недели,
  • 5 мг до 8 недели,
  • 7,5 мг до 10 недели
  • 10 мг к 12 неделе лечения

При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН

  • Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
  • Симптомная брадикардия (<50 уд / мин)
  • Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)
  • Блокады II и более степени
  • Тяжелый облитерирующий эндартериит

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ

 абсолютно показано

3.Антагонисты альдостерона (спиронолактон

  • Показаны только пациентам с 3-4 функциональным классом ХСН, назначаются дополнительно к ингтбиторам АПФ, БАБ,диуретикам.
  • Начинать лечение следует, только если уровень калия в крови не превышает 5,0 ммоль/л, а концентрация креатинина менее 1,7 мг/дл, или клиренс креатинина ниже 50мл/мин.
  • При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полноблокироватьРААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

-Показан контроль содержания калия и креатинина в крови каждые 4-6 нед.

! У пожилых больных с ХСН в комбинации с ингибиторами АПФ спиронолактон (даже в небольших  дозах) нередко вызывает опасную для жизни гиперкалиемию.

Диуретики

  • Назначют  только при клинических признаках застоя, всегда комбинируют с инг.АПФ и БАБ
  • В профилактических целях диуретики не назначают
  • Лечение начинают с постоянного приема тиазидных диуретиков, при их неэффективности переходят на петлевые диуретики (малые дозы, постоянный прием,  при необходимости доза увеличивается до достижения требующегося эффекта):

Лекарственное средство

Начальная доза

Максимальная доза

Торасемд

5-10мг

100-200мг

Фуросемид

20-40 мг

500 мг

Этакриновая кмслота

25-50 мг

250 мг

Гидрохлоротиазид

25 мг

70-100 мг

Алгоритм назначения диуретиков

1 и 2 ф.к без отеков – не назначают мочегонные ЛС

2 ф.к. (застой) – тиазидные диуретики или петлевые диуретики в малых дозах

3 ф. к. (декомпенсация) – петлевые диуретики (сочетают с тиазидными) + антагонисты альдостерона (100-300мг/сут)

3 ф. к. (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (тиазидные диуретики)+ антагонисты альдостерона ( 25-50 мг/сут)

4 ф. к. – петлевые диуретики + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы ( диакарб 0,25 3 раза в день 3-4 сут. 1раз в месяц.

Рефрактерный отечный синдром у пожилых

  • Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:
  • Применение диуретиков  только на фоне иАПФ .
  • Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При САД более 100 мм рт. ст. – эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы – внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД – допамин ( 2–5 мкг / мин).
  • Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).
  • Внутривенное применение препаратов

5.Сердечные гликозиды

Положительное влияниеобъясняется положительным инотропным действием и «экстракардиальными» эффектами: понижение уровня КА и активности РААС, нормализация барорефлекторных механизмов регуляции сердечной деятельности. 

Показания:

  1. При мерцательной аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН
  2. При ХСН 3-4 ф.к. у больных с синусовым ритмом в комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ при ФВ≤40-45%

Основной препарат из группы сердечных гликозидов для лечения ХСН- дигоксин

-У пожилых используют малые дозы дигоксина 0,0625-0,125 мг/сут принимают в один прием ежедневно, без пропусков.

-У пациентов гериатрического возраста снижается скорость элиминации сердечных гликозидов – трудно контролировать концентрацию в плазме.

6. Антагонисты рецепторов к ангиотензину

  • АРА и ингибиторы АПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН
  • АРА следует использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних
  •  в тяжелых случаях при непереносимости БАБ можно  переходить на комбинацию ингибитор АПФ + антагонисты рецепторов к ангиотензину-2

Антагонисты рецепторов к ангиотензину-ll

Лекарственное средство

Дозировка

Кандесартан

4-32 мг/сут

Валсартан

80-320 мг/сут

Эпросартан

400-800 мг/сут

Ирбесартан

150-300 мг/сут

Лозартан

50-100 мг/сут

Телмисартан

40-80 мг/сут

Дополнительные средства в лечении ХСН

  • 1 Статины-снижают уровень ЛПНП, благодаря плейотропным эффектам улучшают функцию сердца при ХСН.
  • Рекомендуемые дозы:
  • аторвастатиина 10–20 мг
  • правастатина 20–40 мг
  • розувастатина 5–10 мг
  • симвастатина 10–40 мг
  • флувастатина 40–80 мг
  • У больных с ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль / л) от применения статинов необходимо воздержаться
  • При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в 3 раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты)

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов:

  • пожилой возраст
  • наличие тромбоэмболий в анамнезе
  • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения
  • наличие внутрисердечных тромбов
  • резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см)
  • наличие в анамнезе операций на сердце
  • Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами

Вспомогательные средства в лечении ХСН

1. Периферические вазодилататоры

  • Нитраты негативно влияют на прогноз больных с ХСН и снижают эффективность иАПФ
  • Нитраты назначаются только при наличии ИБС и стенокардии, в остальных случаях не показаны.

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

  • БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил, дилтиазем) назначаются больным с начальными стадиями ХСН (1-2 ФК), особенно при диастолической ХСН, и у больных, которым противопоказаны БАБ в качестве антиангинального и антигипертензивного средства.
  • Короткодействующие дигидропиридины противопоказаны.
  • Показаниями к использованию длительнодействующих дигидропиридинов

   (амлодипин, фелодипин) на фоне основных средств лечения являются:

  • наличие упорной стенокардии
  • наличие сопутствующей стойкой гипертонии
  • высокая легочная гипертония
  • выраженная клапанная регургитация.

3.Антиаритмические препараты

  • Антиаритмики  I и IV (БМКК) противопоказаны больным ХСН.
  • Для лечения желудочковых нарушений ритма препараты выбора - БАБ
  • При неэффективности БАБ применяют препараты III класса (амиодарон, соталол). Амиодарон противопоказан при ХСН 3,4 ФК.
  • Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее эффективная комбинация СГ и БАБ.

4. Антиагреганты

Должны применяться лишь при строгих показаниях:

  1.  ИБС, острый и перенесенный ИМ, острый коронарный синдром
  2. Ишемическая болезнь мозга (лечение и профилактика)
  3. Ишемическая болезнь ног.
  4. Ангиопластика
  5. АКШ
  6. Профилактика ишемии мозга при мерцательной аритмии

Вставка 49, 50 слайд

5.Негликозидные инотропные средства

  • Не рекомендованы для лечения ХСН
  • При критическом состоянии рекомендуется сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин)
  • Пациентам с сочетанием застоя в малом кругу и периферической гипотензией – ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, энксимон).
  • В/в введение добутамина проводится лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям

6.Метаболически активные препараты

  • Нет убедительных доказательств эффективности
  • Назначение триметазидина не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения
  • Использование таурина, карнитина,коэнзима Q, милдроната не показано.

Медикаментозная терапия больных с диастолической ХСН

  • Ингибиторы АПФ
  • АРА
  • БАБ
  • Верапамил ( при непереносимости БАБ и при отсутствии застойной ХСН)
  • Диуретики
  • Антагонисты альдостерона
  • Сердечные гликозиды ( полезно для больных с МА)

Электрофизиологические методы лечения ХСН

  • Имплантация двухкамерных ЭКС с адаптируемой частотой стимуляции
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца)
  • Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (больным с опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма)

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

  • НПВП
  • Глюкокортикойды
  • Трициклические антидепрессанты
  • Антиаритмики 1 класса
  • БМКК

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС Пустотина З.М.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!