Дифференциальная диагностика болей в животе

Версия для печатиОтправь ссылку другу

У каждого человека когда-нибудь болел живот. Однако важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда - серьезным патологическим симптомом.

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

• перитонит (первичный и вторичный)
• периодическая болезнь
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
• воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
• обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
• ишемия органов брюшной полости
• синдром раздраженного кишечника
• Истерия
• наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

• заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)
• полиневриты
• заболевания позвоночника
• метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)
• воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)
   

Механизм возникновения абдоминальной боли

• висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями
• париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита
• иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства
• психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

• Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
• Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.
• в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки
• Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.
• Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.
«Острый живот»

• Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
• В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.
• Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.
• Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Заболевания провоцирующие боль в животе

1. интоксикации внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения.
2. болезни органов вне пределов брюшной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на острый живот т.н. псевдоабдоминальный синдром (ПАС).
3. системные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые
4. функциональные расстройства

Внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения

• Острый аппендицит. Независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины локализуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левостороннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов.
• Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита, нет, но они могут появиться при проведении ургентного ультразвукового исследования.
• Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря. Локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

• Дивертикулит. Преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предшествуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишечной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации противопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое исследование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.
• Острый аднексит. Симптомы раздражения брюшины незначительны. По клиниколабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диагностический прием наиболее адекватный - ультразвуковое исследование, при неэффективности лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни при стабилизации местных проявлений начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

Перитонит (острый, хронический)

• Вследствие перфорации воспалительных, гнойно–воспалительных очагов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно–кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации;
• обусловленные язвенным процессом в желудочно–кишечном тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился.

Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

• Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.
• Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер.
• Асцит–перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).
• Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько–нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков – тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.
• Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости.
• Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Кишечная непроходимость (острая, хроническая)

• механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации боль схваткообразная, при странгуляции наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока);
• паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно;
• лекарственная при лечении ганглиоблокаторами, b-адреноблокаторами в больших дозах.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;
б) холедохолитиаз;
в) острый или обострение хронического панкреатита;
г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;
д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы;
е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

• Основной анализируемый признак желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы. Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:
• Ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена).
• Эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита).
• Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология).
• Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

• Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.
• Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)
• Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения
• При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности
• Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.
• При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Заболевания, формирующие ПАС

• Острая пневмония, базальный плеврит.
• Острый перикардит, ревматический кардит.
• Тиреотоксический криз.
• Периодическая болезнь.
• Пиелонефрит.
• Острый инфаркт миокарда.
• Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
• Острая надпочечниковая недостаточность и т.д.

Каждое заболевание имеет определенный симптомокомплекс, который позволяет ограничить диагностический поиск, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового.
Программа УЗИ

• «Поисковый осмотр – поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота. При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; определение диаметра сосудов – нижняя полая вена, аорта; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки, придатков, какие–то редкие изменения и т.д.
• Учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная; если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» ее характер.

Если после проведения дифференциального поиска с помощью стандартных методов исследования, УЗИ диагноз остается неясным, то показано проведение диагностической лапароскопии

Неотложная лапароскопия

• Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
• При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.
• Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Системные заболевания, общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией, хронические и острые интоксикации

• Прекоматозные состояния у больных, страдающих сахарным диабетом (гипергликемия, ацетоурия, гипогликемия).
• Тиреотоксический криз. Повышение температуры тела до фебрильных цифр, гиперемия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150-160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровождающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей печеночной недостаточности. Скринингтестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая, будучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов тиамазол в дозе 100 мг и b-блокаторов в дозе 210 мг (эффект около 34 часов).
• Гипотиреоидная кома:

а) кишечная форма, формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишечника;

б) желчнопузырная в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.

• В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5 мг%; из клинических данных низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия, анурия.
• Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.
• Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.).
• Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда ｫдобываетсяｻ случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (2030 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген.
• Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.
• Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом
• Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QТ на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.
• Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Гемохроматоз.
• Гемолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

• Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.
• Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

Синдром раздраженного кишечника
Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в синдром раздраженного кишечника. В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются спазмолитики, т.к. боль в значительной степени формируется за счет спазма.