Skip to Content

Гестационный сахарный диабет

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
Гестационный сахарный диабет

Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности

  • Предгестационный сахарный диабет (выявленные до наступления беременности)
    • СД типа 1
    • СД типа 2
    • другие типы диабета
  • Гестационный сахарный диабет

Сахарный диабет при беременности

1. Гестационный СД (2-5% всех беременных)

Гестационный СД

2. Явный предсуществующий СД (около 0,3% всех беременных)

Явный предсуществующий СД (около 0,3% всех беременных)

Осложнения

Гестационный СД - нарушение толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом и первичным выявлением во время беременности

Физиологические изменения обмена веществ во время беременности

Углеводный обмен
Изменения Причины
Снижение уровня гликемии (на 0,5-1,0 ммоль/л) Ускоренный клиренс глюкозы
Снижение продукции глюкозы печенью Уменьшение предшественников глюконеогенеза в крови матери (аланин)
Повышение постпрандиальной гликемии Более быстрое достижение пика всасывания углеводов
Удлинение времени всасывания пищи за счет снижения моторики ЖКТ
Белковый обмен
Снижение количества циркулирующих аминокислот Снижение образования аминокислот в мышечной ткани за счет подавления протеолиза гормонами фетоплацентарного комплекса и инсулином
Повышение потребления аминокислот периферическими тканями и фетоплацентарным комплексом
Жировой обмен
Изменения Причины
Активация липолиза Повышение уровня плацентарного лактогена
Повышение кетогенеза Повышение уровня плацентарного лактогена
Повышение уровня триглицеридов в крови Активация синтеза вследствие повышения уровня основного субстрата – СЖК и стимуляции эстрогенами
Снижение клиренса вследствие повышения активности ЛПЛ жировой ткани
Повышение калорийности пищи

Беременность – диабетогенное состояние, т.к. создает много предпосылок для развития ИР

  • снижение действия инсулина на 50% к концу II триместра
  • компенсаторное увеличение секреции инсулина в 2-3 раза

Механизмы развития ИР

  • плацента – орган, связывающий и осуществляющий распад инсулина; роль её усиливается по мере прогрессирования беременности
  • повышено связывание моноцитов и эритроцитов с инсулином, вследствие чего снижается связывание инсулина с рецепторами
  • повышен уровень тестостерона, что ведет к увеличению активности гликонеогенеза в мышцах
  • возникают пострецепторные нарушения вследствие уменьшения нормального фосфорилирования белков в GLUT-4
  • интенсивная секреция контринсулярных гормонов (плацентраный лактоген, ХГ, прогестерон, пролактин, эстрогены, кортизол)

Факторы риска развития ГСД

  • возраст более 30 лет
  • семейный анамнез СД 2 типа
  • макросомия, ВПР или мертворожденность в анамнезе
  • избыточная масса тела или ожирение (ИМТ до беременности 25 кг/м2 и более)
  • артериальная гипертензия
  • глюкозурия

Схема обследования

Схема обследования

Диагностический ТТГ с 75 г глюкозы.
Правила проведения теста

  • Обычный режим питания и физической активности за 3 дня до теста
  • Тест проводится утром натощак (после ночного голодания не менее 8-14 часов)
  • После взятия первой пробы плазмы венозной крови уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, характерных для ГСД, тест прекращается
  • При выявлении нормогликемии или нарушенной гликемии натощак в течение 5 минут необходимо выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды
  • Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.
  • При исследовании уровня гликемии в венозной плазме пробы крови берутся в пробирку с флюоридом натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) и немедленно центрифугируют во избежание спонтанного гликолиза. Если сразу после центрифугирования не проводится определение, плазму необходимо заморозить

Сахарный диабет и другие категории гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет и другие категории гипергликемии (ВОЗ, 1999)

Измерение уровня гликемии проводится в лаборатории с помощью ферментативных методов (глюкозо-оксидазного, гексо-киназного или глюкозо-дегидрогеназного). Средства самоконтроля для скрининга и диагностики ГСД не используются

Для скрининга и диагностики ГСД не используются показатели HbA1c:

  • у беременных женщин уровень гликемии натощак ниже, чем у небеременных
  • во время беременности постпрандиальный уровень глюкозы выше
  • в связи с ускорением эритропоэза во время беременности уровень HbA1c ниже нормативных показателей на 20%
  • во время проведения скрининга ГСД продолжительность любого потенциального нарушения толерантности к глюкозе может быть слишком коротким

Наблюдение беременной с выявленным ГСД

  • обучение в школе «Гестационный сахарный диабет»
  • еженедельное наблюдение, начиная с 29й недели беременности
  • ведение дневника самоконтроля, обсуждение записей в нем во время каждого визита
  • обеспечение доступа к врачу-эндокринологу по мобильной связи для экстренных консультаций
  • после выявления ГСД всем пациенткам подбирается соответствующее лечение, даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии

Основные показатели самоконтроля

Основные показатели самоконтроля

Методы обследования беременных с ГСД

Методы обследования беременных с ГСД

Диетотерапия

  • при нормальном весе – 30 ккал/кг/сут
  • при избыточном весе – от 15 до 25 ккал/кг/сут
     
  • 20% белков, 30% жиров, 50 – 60% углеводов; 30 – 40 г клетчатки
  • три основных и три промежуточных приема пищи (для профилактики «голодного» кетоза)
     
  • при гестационном СД ВСЕГДА начинаем с диеты
  • женщины с ожирением должны за время беременности увеличивать массу тела не более чем на 12 кг
  • если поставленных целей не удается достичь с помощью диеты в течение 1 недели, ВСЕМ больным показана инсулинотерапия (около 15% больных ГСД)
  • пероральные сахароснижающие препараты во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

Диабетическая фетопатия

Появление УЗ-признаков диабетической фетопатии или повышения уровня инсулина в амниотической жидкости при установленном диагнозе ГСД у женщин, находящихся на диетотерапии, также служит показанием для назначения инсулинотерапии, даже если поддерживаются целевые уровни гликемии

  • ВПР вследствие:
    • персистирование эмбриональных структур: кишечный свищ, открытые артериальный проток или овальное окно, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного
    • персистирование эмбриональных щелей: расщелины губы, неба, позвоночника, уретры
    • сохранение первоначального расположения органов: крипторхизм
    • гипоплазия и дисплазия отдельных органов (гипоплазия почек, олигонефрония, микроцефалия, гидроцефалия)
  • задержка внутриутробного развития плода
  • антенатальная гибель плода
  • опережение внутриутробного развития плода
    • размеры плода > реального срока беременности на 2 недели
    • размеры плода > 90 перцентиля, по таблицам внутриматочного роста плода
  • отечность тканей
  • диспропорциональность развития плода
  • многоводие
  • внутриутробное инфицирование

Схемы инсулинотерапии

  • при гестационном СД собственная инсулинопродукция сохранена и покрывает базальную потребность, часто оказывается достаточным введение небольших доз ИКД (генноинженерные инсулины человека или аналоги ультракороткого действия – Аспарт, Лизпро) перед основными приемами пищи
  • в остальных случаях рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии
  • возможно применение инсулиновой помпы

Тактика родоразрешения

  • кесарево сечение должно применяться ТОЛЬКО по акушерским показаниям
  • перед запланированным родо-разрешением (через естественные родовые пути, оперативным) больная СД утром пропускает прием пищи; вводится половинная доза ИСД и небольшое количество ИКД
  • после этого начинается в/в введение 10% раствора глюкозы, при этом скорость инфузии подбирают так, чтобы гликемия находилась в пределах 4 – 6 ммоль/л
  • контроль гликемии - ежечасно

Алгоритм реклассификации степени нарушения углеводного обмена после родов у женщин с ГСД

  • Через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится ОГТТ с 75 г глюкозы
  • Если уровень глюкозы в норме, то повторные исследования гликемии в плазме венозной крови натощак проводятся с интервалом в 3 года
  • Женщин с НТГ или НГН следует обследовать ежегодно

Терапевтическая тактика при ГСД в дальнейшем

  • Женщины с ГСД входят в группу риска по развитию СД 2 типа после родов, поэтому должны наблюдаться по программе профилактики этого заболевания в будущем
  • Вне зависимости от результатов ОГТТ, проведенного после родов, всем женщинам рекомендуются изменение образа жизни с поддержанием нормальной массы тела с помощью диеты и физической активности
  • По возможности необходимо избегать приема препаратов, усиливающих инсулинорезистентность (например, глюкокортикоидов)
  • Последующие беременности должны планироваться
  • У женщин, имеющих ГСД в анамнезе, возможно использование низкодозированных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивов (при отсутствии медицинских противопоказаний)
  • Дети матерей с ГСД должны наблюдаться на предмет развития ожирения и/или нарушений толерантности к глюкозе

Заведующая кафедрой терапии ФПК ЧГМА
д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна
Чита, 23 апреля 2010 г
.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!