Skip to Content

Гиперосмолярная кома, этиология, клиника, диагностика и лечение

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
  • Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (Kitabchi et al., 2001), т.к. кома развивается в 10 % случаев
  • Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – острая метаболическая декомпенсация СД, характеризующаяся отсуствием кетоза и ацидоза, резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией

Эпидемиология

  • Практически нет популяционных исследований
  • 1990 г. США 4500 случаев, смертность 15-60 %
  • смертность 12-15 % (Kitabchi et al., 1994)
  • Смертность в России по стационарам 30-70 %
  • Факторы риска пожилой возраст, женский пол, острые инфекционные заболевания и впервые выявленный СД (до 33 % случаев)

Причины гиперосмолярной комы:

  • Состояния, вызывающие дегидротацию: рвота, диарея, применение диуретиков, нарушение концентрационной функции почек, кровотечение, ожоги, сопутствующий несахарный диабет, непотребление жикости при жажде
  • Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: интеркуррентные заболевания, хирургические вмешательства и травмы, хроническая терапия антагонистами инсулина или аналогами соматостатина
  • Пожилой возраст

Патогенез

  • Дегидратация и гиперосмолярность ↓ кровоснабжение печени и поджелудочной железы → угнетение липолиза в жировой ткани
  • Высокий уровень глюкозы тормозит кетоногенез, т.к. она и некоторые аминокислоты являются ингибиторами кетогенеза
  • Стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза → увеличение продукции глюкозы → гиперосмолярность → нарушения калий-натриевого равновесия → гипоксия мозга → неврологические нарушения
  • Эксикоз приводит с ↓ почечного кровотока → олигурия, азотемия

Диагностика гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС)

  • гипергликемия более 30 – 55 ммоль/л
  • осмолярность >320 мосмоль/л (норма 285-295 мосмоль/л)
  • гипернатриемия
  • нет кетонемии
  • Повышение креатинина и мочевины
  • КЩР в норме: рН>7,3, бикарбонат >15
  • лейкоцитоз < 15 000
  • лейкоцитоз > 15 000 инфекция

Клиника

  • У 25-60 % больных тошнота, рвота
  • У 10-20 % полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, нистагм, парезы, параличи, гемианопсия, вестибулярные нарушения)
  • Сонливость 40-50 %
  • Сопор 27-54 %
  • Кома не > 10 %
  • Ранние признаки дегидратации - тахикардия
  • Поздние– артериальная гипотония, недостаточность кровообращения

Расчет осмолярности плазмы

осмолярность плазмы = 2*(Na(мэкв/л)+К(мэкв/л))+глюкоза (ммоль/л)+мочевина (ммоль/л) + 0,03*общий белок (г/л)

Норма 285-295 мосмоль/л

Принципы лечения ГГС

  • Борьба с дегидратацией и гиповолемией
  • Устранение инсулиновой недостаточности
  • Восстановление электролитного баланса
  • Лечение основного заболевания спровоцировавшего развитие ГГС

Догоспитальный этап

  • Экспресс-анализ гликемии
  • Экспресс-анализ мочи на кетоновые тела
  • Введение 0,9 % р-ра хлорида натрия в/в по 1 л/ч

Стационарный этап

  • Расчет осмолярности плазмы крови
  • Определение уровня лактата
  • Определение активированного частичного тромбопластинового время (АЧТВ) и протромбинового времени

Инструментальные исследования

  • Гликемия каждый час, до уровня 13 ммоль/л
  • Натрий и калий крови 2 раза в сутки
  • Креатинин, бикарбонат, лактат при поступлении
  • Почасовой диурез
  • ЦВД, пульс, АД и T° тела через 2 часа
  • ЭКГ 1 раз в сутки или мониторирование
  • При сохранении неврологических с-мов показана КТ головного мозга

Регидратация

  • Скорость регидратации: 1 час – 1-1,5 л, 2 - 3 час – 0,5-1 л, затем 250-500 мл/ч
  • Контроль ЦВД ! Объем вводимой жидкости не должен > часового диуреза более, чем на 0,5-1 л
  • Na > 165 мэкв/л, только 2 % глюкоза
  • Na = 145 - 165 мэкв/л, 0,45 % р-р хлорида натрия
  • Na < 145 мэкв/л, 0,9 % р-р хлорида натрия

Гиповолемический шок

  • Падение АД ниже 80/50 мм рт ст, спутанность сознания, малый, частый пустой пульс
  • в/в струйно 1л 0,9 % р-р хлорида натрия
  • Коллоидные растворы
  • Восстановление дефицита калия как при ДКА

Восстановление уровня калия

Восстановление уровня калия

Инсулинотерапия

  • Режим малых доз: ИКД 0,5 – 2 ЕД/ч в/в, т.к. более высокие дозы могут вызвать отек головного мозга
  • Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/час и не менее 13 ммоль первые сутки из-за опасности отека головного мозга
  • Если ч/з 4-5 ч после лечения сохраняется высокая гликемия, то дозу инсулина удваивают
  • При снижении гликемии до 10-12 ммоль/л переход на пролонгированный инсулин

Устранение гиперкоагуляции

  • Гепарин в/в капельно, первые 3 часа 6-10 000 ЕД на физ. р-ре
  • Затем по 4-5 000 ЕД п/к под контролем ВСК
  • Фраксипарин п/к 1 раз в день под контролем АЧТВ

Профилактика отека мозга

  • Глютаминовая кислота 1 % 30-50 мл в/в капельно

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧГМА
к.м.н. Серкин М.А.

Комментарии

содержание Белка крови не входит в расчетную осмолярность крови. Альбумин обеспечивает онкотическое давление. сами попробуйте расчитать осмолярность по приведенной вами формуле - белок явно лишний. С уважением, А.Б.

Serkin аватар

Общий белок в формулу рассчета осмолярности входит., перед ним лишь при переносе со слайдов пропал коэффициент 0,03. Итоговый вид формулы:

осмолярность плазмы = 2*(Na(мэкв/л)+К(мэкв/л))+глюкоза (ммоль/л)+мочевина (ммоль/л) + 0,03*общий белок (г/л)

Формула взята с "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больных сахарным диабетом" - 2009

cor аватар

Исправил формулу в тексте доклада. Спасибо всем за багрепорт.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!