Skip to Content

Ишемическая болезнь почек

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Эпидемиология ИБП

  • Истинная распространенность ИБП в популяции неизвестна
  • Результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих АГ (42 – 54%) и ХПН (22%)
  • В последние десятилетия отмечается рост частоты ИБП, что связано с увеличением продолжительности жизни

Патогенез ИБП

Изображение

Изображение

Клиническая картина ИБП

  • Артериальная гипертензия
    быстрое достижение высоких уровней САД и ДАД
    трудности контроля, даже при применении многокомпонентной терапии
    раннее развитие поражений органов-мишеней
  • Повышение уровня креатинина, в том числе умеренное
  • Быстрое прогрессирование почечной недостаточности под действием провоцирующих факторов

Острая почечная недостаточность при ИБП вследствии эмбюолии внутрипочечных артерий

  • Боли в поясничной области
  • Выраженная некорректируемая гипертония
  • Макрогематурия
  • В случае полной окклюзии обеих ПА или ПА, кровоснабжающей единственную функционирующую почку - анурия

Острая почечная недостаточность вследствии приема ряда лекарственных препаратов

  • нарастание сывороточного креатинина и гиперкалиемия без олигурии (анурии)
  • «манифестная» ОПН развивается у 5-6% больных

НПВП, синтетические аналоги простагландинов, антигипертензивные средства, блокирующие РААС

  • Реальность развития ОПН при первом назначении иАПФ/сартанов у больных со своевременно недиагностированной ИБП диктует необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия при назначении этих препаратов в связи с АГ или ХСН
  • Прирост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 недели терапии является прямым указанием на ИБП и требует проведения УЗДГ ПА, а главное – коррекции дозы или отмены препарата

ИБП, как правило, сочетается с атеросклеротическим поражением других артерий.

  • Риск ИБП возрастает в 4 раза при вовлечении 3-4 крупных сосудов
  • Атеросклероз 5 артерий и более увеличивает вероятность развития ИБП в 7 раз
  • ИБП часто сочетается с ХСН, ЦВЗ, атеросклерозом периферических артерий (80%) и ИБС (90%)

Течение и исходы ИБП
Многоцентровое обсервационное исследование J.M. Alcasar et al. (2001); n = 156

  • распространенный атеросклероз – 82%, в том числе
    атеросклероз периферических артерий (68%)
    атеросклероз коронарных артерий (45%)
  • ЦВЗ (27%)
  • цереброваскулярные катастрофы и ИМ в анамнезе (1,2%)
  • осложненные формы атеросклероза всех трех локализаций (11,5%)

Причины частого сочетания ИБП с сердечно-сосудистыми заболеваниями

  • ИБП – проявление системного атеросклероза
  • ХПН, как типичный симптом ИБП – проатерогенное состояние, при котором ряд ФР ССЗ формируются de novo (гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена)
  • при развитии атеросклероза ПА наблюдается нарастание выраженности АГ, что приводит к повышению риска развития сосудистых катастроф

Диагностика ИБП

  • Целенаправленный поиск ИБП следует проводить в первую очередь у больных с множественными ФР атеросклероза
  • Помимо АГ у больных ИБП часто встречаются гиперхолестеринемия, СД, нарушения уратного метаболизма
  • Курение – не только ФР атеросклероза, но и нефротоксический яд! (дисфункция эндотелия сосудов почек, повреждающее действие на тубуло-интерстициальные структуры)

"Типичный портрет больного"  ИБП

Курящий (длительно и много!) мужчина в возрасте старше 50 лет с гиперхолестеринемией и, возможно, СД. Чаще всего к моменту выявления ИБП у него уже диагностирована ИБС или он перенес ОНМК.

Методы диагностики ИБП

  • УЗ-дуплексное сканирование ПА (чувствительность 95%, специфичность 90%) – трудности визуализации!
  • РИ-сцинтиграфия с ингибиторами АПФ (проба с каптоприлом)
  • МРТ-ангиография с контрастом, содержащим гадолиний (не обладает нефротоксичностью)
  • Мультиспиральная КТ (с контрастированием) – объемы контрастных веществ!

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

Формула MDRD
СКФ = 186 х (креатинин/88, мкмоль/л) -1,154 х
х (возраст, годы) -0,203

для женщин результат умножают на 0,742
Для расчета можно использовать Интернет-калькуляторы

http:/www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
http:/www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators

Расчет клиренса эндогенного креатинина
Формула
Кокрофта-Голта (Cocroft-Gault):
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) =(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,22 для мужчин
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)=(140-возраст)*Вес (кг)/креатинин*1,03 для женщин

Лечение ИБП

  • Хирургическая реваскуляризация!
  • Коррекция гиперлипидемии
  • Антигипертензивная терапия

Хирургическая реваскуляризация

  • Способствует восстановлению функции почек у 71-92% больных ИБП
  • Чаще всего выполняется шунтирование ПА с одновременной реконструкцией брюшной аорты
  • Эндоваскулярные вмешательства предпочтительны у пожилых больных, однако морфологические особенности стеноза ПА (расположение бляшек на всем протяжении сосуда) затрудняют проведение мини-инвазивных вмешательств

Наиболее перспективными для проведения реваскуляризации являются больные с АГ и умеренной азотемией; при длительно существующей ХПН эффективность подобных вмешательств снижается.

Основные гиполипидемические прпараты

  • статины
  • фибраты
  • секвестранты желчных кислот
  • никотиновая кислота
  • ингибитор абсорбции ХС в кишечнике
  • полиненасыщенные жирные кислоты

Статины зарегестрированные в России

 

Международное название

Торговое название

Средняя доза, мг

Максимальная доза, мг

Симвастатин

Зокор

Вазилип

Симгал

Симвакард и др.

20-40

80

Правастатин

Липостат

20-40

80

Аторвастатин

Липримар

Аторис

Тулип

Торвакард

Липтонорм

10-20

80

Флувастатин

Лескол

Лескол XL

20-40

80

 

80

Ловастатин

Мевакор

Холетар

Медостат

40

80

Розувастатин

Крестор

5-10

40

Стравнительная характеристика статинов в снижении уровня холестерина  

Δ ЛПНП,%

- 27

-34

-41

-48

-52

-55

Розувастатин, мг/сут

-

-

5

10

20

40

Аторвастатин, мг/сут

-

10

20

40

80

-

Симвастатин, мг/сут

10

20

40

80

-

-

Ловастатин, мг/сут

20

40

80

-

-

-

Правастатин, мг/сут

20

40

-

-

-

-

Флувастатин, мг/сут

40

80

-

-

-

-

 Побочные эффекты статинов

  • Боли в животе, запоры, диарея (не требуют прекращения терапии)
  • Повышение уровня АСТ и АЛТ (если в 3 раза и более в двух последовательных анализах – лечение прекратить)**
  • Миопатия (если КФК повышена в 5 и более раз – лечение прекратить)
  • Рабдомиолиз (КФК превышает норму более чем в 10 раз, лечение прекратить немедленно)

Статины и печень (Рекомендации по безопасному использованию статинов Национальной ассоциации липидологов США, 2006)

  • До назначения терапии статинами желательно определить активность аминотрансфераз. Если она повышена, необходимо выяснить причину этого повышения
  • Активность аминотрансфераз следует также определить через 12 нед после начала терапии, при изменении дозы статина и затем периодически
  • Клиницисту следует обращать внимание на появление желтухи, недомогания, усталости, летаргии как потенциальных признаков гепатотоксичности статинов. Симптомами её также являются гипербилирубинемия, увеличение протромбинового времени
  • Предпочтительным биохимическим тестом для выявления значительного повреждения печени служит определение фракций билирубина, который в отсутствие обструкции желчных путей является более точным, чем изолированное определение активности аминотрансфераз
  • Если у больного, получающего терапию статином, имеютмя объективные данные значительного повреждения печени, прием статина должен быть прекращен, этиология повреждения печени должна быть установлена
  • Если на фоне лечения статином в отсутствие симптомов обнаружено изолированное повышение активности аминотрансфераз в 1-3 раза выше нормы, отменять лечение статином необходимости нет
  • Если на фоне лечения статином в отсутствие симптомов обнаружено изолированное повышение активности аминотрансфераз более чем в 3 раза выше нормы, анализ должен быть повторен и, если активность остается увеличенной, должны быть исключены другие причины этого. Вопрос о продолжении лечения статином, его отмене или уменьшении дозы должен быть решен исходя из общей клинической оценки состояния больного

Согласно заключению экспертной группы, у пациентов с хроническими заболеваниями печени, неалкогольной жировой болезнью печени или неалкогольным стеатогепатитом терапия статинами безопасна

Коррекция дозы статинов с учетом уровня СКФ 

Препарат

Изменение дозы в соответствии с уровнем СКФ

60-90

15-59

менее 15

Примечание

Аторвастатин

нет

нет

нет

 

Флувастатин

нет

нет

нет

 

Ловастатин

нет

¯ до 50%

¯ до 50%

 

Правастатин

нет

нет

нет

 

Симвастатин

нет

¯ стартовой дозы

¯ стартовой дозы

Стартовая доза при КрК менее 30 мл/мин

5-10 мг/сут

Розувастатин

нет

нет при КрК 30 мл/мин и более

избегать

противо-показан при КрК менее 30 мл/мин

Антигипертензивная терапия

  • Ингибиторы АПФ - ???
  • Сартаны - ???
  • Антагонисты кальция - +
  • Диуретики - ±
  • бетта-адреноблокаторы – ± (только при наличии показаний: перенесенный ИМ, стенокардия, ХСН)

Ингибиторы АПФ/сартаны

  • Являются потенциально опасными с точки зрения развития ОПН
  • При стенозе мелких ветвей ПА (и интактных крупных), а также на ранней стадии ИБП могут оказаться наиболее эффективными в предотвращении прогрессирования ХПН за счет улучшения кровотока в микроциркуляторном русле почки
  • У больных ИБП препараты следует применять в минимальных терапевтических дозах; обязателен частый контроль сывороточных концентраций креатинина и калия

Заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!