Skip to Content

Климактерический период у женщин - физиология и патология

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Климактерий – критический период в жизни женщины, характеризующийся нейрогормональной перестройкой, вследствие которой прекращается менструальная и генеративная функция, а также напряжением адаптационных возможностей организма и повышенной психологической и биологической уязвимостью.

  • с увеличением продолжительности жизни значительно возрастает количество женщин постменопаузального возраста
  • патологическое течение климактерия отмечается у 75 – 80% женщин
  • лишь 10 – 15% из них обращается за медицинской помощью, преимущественно к терапевтам и гинекологам, реже к неврологам и эндокринологам

Основные механизмы защитного влияния женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему

Влияние эстрогенов:

  • на липидный профиль: снижение уровня ОХС, ЛПНП, ЛП (а), апоВ; повышение уровня ЛПВП
  • на функцию эндотелия: подавление апоптоза и пролиферации ГМК стенки сосуда в ответ на ее повреждение, противовоспалительное и антиоксидантное действие, увеличение продукции простациклина и оксида азота, блокада кальциевых каналов
  • уменьшение агрегации тромбоцитов
  • уменьшение содержания АПФ в плазме крови
  • снижение уровня гомоцистеина
  • увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему

Влияние прогестерона:

  • снижение тонуса артериол
  • снижение пролиферации ГМК коронарных артерий
  • блокада медленных кальциевых каналов
  • уменьшение реабсорбции ионов натрия
  • снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП
  • снижение антитромбина III и концентрации фактора VIII

Айсберг климактерия

Нейровегетативные расстройства

  • приливы жара
  • потливость
  • приступы сердцебиения
  • лабильность АД
  • экстрасистолии
  • головокружения

Приливы

  • В патогенезе определенную роль играет пароксизмальное расширение сосудов кожи вследствие повышения тонуса дофаминэргических структур гипоталамуса
  • Через год после появления приливы прекращаются у 18% женщин, в течение 5 лет – у 56%, продолжаются более длительное время у 26% пациенток
  • По количеству приливов часто определяют тяжесть климактерического синдрома:
    • более 30 за сутки – тяжелый
    • от 10 до 30 за сутки – средней тяжести
    • до 10 за сутки - легкий

Урогенитальные расстройства

  • сухость и жжение во влагалище
  • цисталгии
  • неудержание мочи при напряжении

Обусловлены прогрессирующими атрофическими изменениями мочеполового тракта

Атрофические изменения кожи и её придатков

  • морщины
  • ломкость ногтей
  • выпадение волос
  • появление пигментных пятен

Депрессия (от лат. – подавление, угнетение) психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.

  • Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями
  • Депрессивная симптоматика негативно влияет на качество жизни и социальную адаптацию

Связь депрессии с соматическими заболеваниями

  1. Провоцирует соматическое заболевание (ИБС, артериальная гипертония)
  2. Усугубляет течение соматического заболевания (амплификация соматических, болевых, астенических, вегетативных симптомокомплексов, нарушения сна, диспноэ)
  3. Осложняет лечение соматического заболевания
  4. Снижает уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах
  5. Увеличивает длительность пребывания в соматическом стационаре
  6. Влияет на степень работоспособности
  7. Повышает риск самоубийства
  8. Повышает уровень смертности

Основные признаки депрессии (в соответствии с МКБ Х)

  • подавленность настроения, по степени выраженности не соответствующая обычному, длящаяся не менее 2 недель
  • ангедония – утрата интереса или потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности
  • общее «снижение энергии» или выраженная утомляемость

Дополнительные признаки депрессии:

  • потеря уверенности и снижение самооценки
  • самообвинение без повода или чувство непомерной вины
  • повторные мысли о смерти, самоубийстве, любое суицидальное поведение
  • когнитивные нарушения (затруднение осмысления, нарушение концентрации внимания, нерешительность, сомнения при принятии решений)
  • пессимистическое видение будущего
  • нарушения сна
  • изменение аппетита

Распространенность депрессий

«Мы вступаем в «век меланхолии»
(Hagnell et. al,1982)

5% по F.K. Goodwin et K.R. Janison, 1994
2-10% по M.I. Kaplan et B.J. Sadock, 1998

Риск развития депрессии в течение жизни:

  • женщины 40%
  • мужчины 25%

По прогнозу ВОЗ к 2020 г. депрессия будет занимать 2-е место после ИБС среди заболеваний, приводящих к инвалидности

Распространенность депрессии в общеклинической практике

  • у женщин депрессия выявляется в 1,8 раза чаще, чем у мужчин
  • доля женщин среди всех пациентов с депрессивными нарушениями составляет 72%
  • с возрастом риск возникновения депрессии возрастает в 1,4 раза каждые 10 лет жизни

Программа КОМПАС

  • пики депрессивных расстройств у женщин наблюдаются в периоды, сопровождающиеся изменением уровня половых гормонов: после родов, в лютеиновую фазу менструального цикла (предменстраульный синдром), в период перименопаузы, особенно за 1-2 года до наступления менопаузы, а также в постменопаузальном периоде

 Эпидемиология расстройств депрессивного спектра у женщин в постменопаузе

  • естественная и хирургическая постменопауза
    • 40,6% (Тювина Н.А., 2002)
    • 95,8% (Абдулкадырова М.Н., 2003)
    • 28,1% (Callegari C., 2007)
    • 18% (Reed S.D. et al., 2007)
  • хирургическая менопауза
    • 43,5% (Каменецкая Г.Я., 2002)
    • 62,9% (Додонов А.Н., 2005)

Депрессия у женщин в постменопаузе

Депрессия у женщин в постменопаузе

Соматические признаки депрессий

  • ранние пробуждения или бессонница
  • плохой аппетит, потеря веса
  • астения
  • запоры
  • мигрирующие боли
  • снижение либидо
  • аменорея и другие менструальные расстройства

По данным Helman C., 1990; Wright A., 1991, более половины больных депрессией не осознают своего состояния предъявляют только соматические жалобы

Больному нужно обязательно задать 2 вопроса:

  1. Нет ли снижения настроения в течение последних двух недель?
  2. Не перестали ли радовать приятные ранее события?

депрессия

Возможности врача-интерниста в диагностике депрессии:

  • Опросник MINI (Краткий Международный Нейропсихиатрический Опросник, Версия МКБ-10)
  • Госпитальный опросник по тревоге и депрессии (Hospital Anxiety Depression Scale - HADS)
  • Опросники для самооценки депрессии (шкала Цунга, тест Бека)
  • Различные опросники для оценки депрессии, требующие специальной подготовки врача (шкала Гамильтона, тест Монтгомери-Асберга)

Средние суточные дозы антидепрессантов

Средние суточные дозы антидепрессантов

Сердечно-сосудистые нарушения

  • Артериальная гипертония и нарушение циркадного профиля АД
  • Дислипидемия
  • Дисфункция эндотелия
  • Нарушения архитектоники левого желудочка

Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе

Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе

Циркадные колебания АД у женщин в постменопаузе

Циркадные колебания АД у женщин в постменопаузе

Гипертрофия левого желудочка при АГ

Распространенность различных моделей архитектоники ЛЖ у женщин в постменопаузе

Распространенность различных моделей архитектоники ЛЖ у женщин в постменопаузе

Распространенность ДД ЛЖ

Распространенность ДД ЛЖ

Распространенность ДД ЛЖ в зависимости от его архитектоники

Распространенность ДД ЛЖ в зависимости от его архитектоники

Принципы лечения

  • Избавление от вредных привычек
  • Диета
  • Физические упражнения
  • Антигипертензивные препараты
  • Гиполипидемические препараты (статины, препараты омега-3 ПНЖК)
  • Антиагреганты

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия

Результаты лечения (контрольное СМАД через 3 месяца)

целевой уровень АД достигнут у всех больных

Результаты лечения

Остеопороз

Остеопороз – болезнь скелета, при которой, несмотря на нормальную минерализацию костной ткани, наблюдается снижение костной массы и нарушение целостности (структуры) костной ткани.

Нефармакологические вмешательства

  • образовательные программы
  • отказ от вредных привычек
  • физические упражнения и другая физическая нагрузка
  • ношение протекторов бедра

Препараты, используемые для лечения остеопороза

  • Препараты, замедляющие костную резорбцию
    • бисфосфонаты
    • кальцитонины (миакальцик)
    • селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
    • эстрогены
  • Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование
    • ПТГ
    • фториды
    • анаболические стероиды
    • андрогены
    • гормон роста
  • Препараты сбалансированного действия (подавляющие костную резорбцию, усиливающие костеобразование)
    • стронция ранелат
  • Средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань
    • витамин Д и его активные метаболиты
    • остеогенон

Заместительная гормональная терапия

  • ЗГТ достоверно подавляет резорбтивную активность костной ткани
  • Применение ЗГТ предотвращает потери костной массы как у здоровых женщин, сохраняя МПК, так и при остеопении, повышая МПК
  • Эффект ЗГТ коррелирует с длительностью терапии и дозами эстрогенов
  • Длительное применение ЗГТ снижает риск переломов различной локализации
  • Форма применения эстрогенов и тип прогестагена принципиального значения для костного обмена не имеют
  • ЗГТ эффективна в профилактике и недостаточна в лечении ОП
  • Длительное применение ЗГТ может увеличивать риск ВТЭ, инсульта, инфаркта (?????)

Основные принципы ЗГТ

  • В ЗГТ применяются лишь натуральные эстрогены и их аналоги (17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, эстриол)
  • Доза эстрогенов должна обеспечивать такой их уровень в крови, который соответствует уровню эндогенных эстрогенов в раннюю фолликулиновую фазу цикла
  • Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет предупредить развитие гиперпластических процессов в эндометрии (при интактной матке)
  • При удаленной матке показана монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме
  • Для профилактики ОП и обеспечения лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять не менее 5 лет

Показания к раннему применению ЗГТ (по В.П. Сметник)

  • ранняя и преждевременная менопауза (до 40 лет)
  • первичная аменорея
  • длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте
  • искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия)
  • наличие факторов риска развития остеопороза
  • ранние вазомоторные симптомы КС в пременопаузе
  • урогенитальные расстройства

Противопоказания для назначения ЗГТ

  • влагалищное кровотечение неясного генеза
  • рак молочной железы и/или эндометрия
  • тяжелая почечная и печеночная недостаточность
  • острый тромбоз, тромбоэмболии
  • менингиома (противопоказаны гестагены)
  • эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами)
  • тяжелый сахарный диабет
  • гипертириглицеридемия

Обследование перед назначением ЗГТ

  • изучение анамнеза (онкологические заболевания, особенно рак молочной железы в семейном анамнезе тромбоэмболии, реакция на КОК, заболевания печени и др.)
  • измерение АД в динамике
  • гинекологическое обследование с онкоцитологией
  • пальпация молочных желез и маммография
  • УЗИ эндометрия с обязательной оценкой толщины эндометрия
  • по показаниям – консультации специалистов

Основные препараты для ЗГТ

  • Оральные препараты, содержащие только эстрогены (прогинова, эстрофем, овестин)
  • Пластыри с эстрогенами (климара, дерместрил)
  • Гели с эстрогенами (дивигель, эстрожель)
  • Свечи и мази с эстрогенами (овестин)
  • Двухфазные эстроген-гестагенные препараты (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова, фемостон, дивитрен)
  • Трехфазные эстроген-гестагенные препараты (трисеквенс)
  • Монофазные эстроген-гестагенные препараты (климодиен, клиогест, паузогест, премелла, премелла-плюс)
  • Прогестагены для монотерапии (утрожестан, дюфастон, МПА)
  • STEAR (тканеселективные регуляторы эстрогенной активности) – ливиал (тиболон)

Основные положительные эффекты ЗГТ, выявленные в различных исследованиях:

  • уменьшение типичных климактерических симптомов у 90-95% женщин
  • снижение тяжести депрессии
  • снижение выраженности урогенитальных расстройств у 85% женщин
  • улучшение состояния волос, кожи и мышечного тонуса
  • снижение риска переломов шейки бедра и позвонков
  • снижение частоты рака толстого кишечника (от 15-20% до 37%)

Эффективная терапия

 Эффективная терапия

д.м.н. Ларёва Наталья Викторовна
2 марта 2011 г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!