Лечение цирроза печени

Версия для печатиОтправь ссылку другу

• Этиотропное: противовирусная терапия, абстиненция, отмена лекарства.
• Патогенетическое: удаление избытка железа и меди, иммунодепрессивная терапия, лечение холестаза.
• Симптоматическое: лечение печеночной энцефалопатии, лечение синдрома портальной гипертензии.

Лечение печеночной энцефалопатии

• Устранение провоцирующих факторов
  Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта
  Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке
  Нормализация электролитных расстройств
  Лечение инфекционных заболеваний
  Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов
• Уменьшение степени гипераммониемии
  А. Уменьшение аммиакогенного субстрата:
  - очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные)
  - уменьшение потребления белка
  Б. Связывание аммиака в крови:
  - L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц)
  - Гепастерил А
  В. Подавление образования аммиака:
  - антибиотики широкого спектра действия
  - ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак, Лактусан); ацидифицирующие клизмы
• Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов
  Бромокриптин
  Флумазенил
  Аминокислоты с разветвленной цепью
• Поддерживающая терапия
• Лечение инфекций
• Коррекция анемии и гипоксии, коррекция нарушений электролитного баланса и рН и др.

Обоснованность лечения латентной печеночной энцефалопатии

• Долговременная профилактика ПЭ оправдана у пациентов с выраженным коллатеральным кровотоком и легкими нарушениями функции печени
• Необходимо проводить лечение уже на ранней стадии ПЭ, когда у пациентов наблюдается быстрая утомляемость, нарушения ритма сна и бодрствования, и они особенно подвержены риску при управлении транспортными средствами
• Лечение печеночной энцефалопатии I-II стадии
  Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/ут)
  Гепа-мерц (гранулят) 1-3 пакетика 3 р/сут
  Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут
  Ограничение потребления белка (50-70 г/сут)
  Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ

Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

• Гемостатическая терапия (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса)
• Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма)
• Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид)
• Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена)
• Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен)
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
• Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы)
• Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)
• Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Основные фармакологические средства для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

• Вазопрессин 0,1-0,9 Ед/мин
• Нитроглицерин 0,01% раствор 25мкг/мин (1 мл за 4 мин), далее под контролем АД
• Терлипрессин 2 мг в/в струйно, далее 1мг каждые 4 часа в течение 24 часов 
• Сандостатин 0,1 мг п/к 3 раза в день
• Пропранолол 0,15 мг/кг в/в

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

• Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2-3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития
• Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение таким больным не проводится
• Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными -адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению
• Больным с противопоказаниями к назначению -адреноблокаторов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода

Рекомендации по лечению асцита

• Строгий постельный режим
• Гипонатриевая диета:
  при минимальном и умеренном асците ограничение приема поваренной соли до 1-1,5 г/сут
  при напряженном асците – до 0,5-1 г/сут
• Ограничение приема жидкости (до 0,8-1,5 литров в день) при напряженном асците
• Диуретическая терапия:
  антагонисты альдостерона (верошпирон 50-400 мг/сут, альдактон)
  плюс натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов альдостерона (фуросемид 20-160 мг/сут, урегит 50-100 мг/сут)
• Терапевтический парацентез (3-6 л) с внутривенным введением раствора альбумина (раствор альбумина из расчета 6-8 г на 1 литр удаленного асцита )
• Ультрафильтрация
• Перитонео-венозный шунт LeVeen или Denver, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
• Трансплантация печени

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме.

 Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы.

Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени 
 

Показания к спленэктомии

• Сегментарная внепеченочная портальная гипертония
• Выраженный гиперспленизм с геморрагическим синдромом
• Отставание в физическом и половом развитии детей с циррозом печени
• Гигантская спленомегалия с выраженным болевым синдромом (инфаркты, периспленит)

Лечение спонтанного бактериального перитонита
 

Главный внештатный гастроэнтеролог МЗ Забайкальского края, зав.отд. гастроэнтерологии
ГУЗ Краевая Клиническая Больница Федорова Л.В.