Skip to Content

Лечение цирроза печени

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
  • Этиотропное: противовирусная терапия, абстиненция, отмена лекарства.
  • Патогенетическое: удаление избытка железа и меди, иммунодепрессивная терапия, лечение холестаза.
  • Симптоматическое: лечение печеночной энцефалопатии, лечение синдрома портальной гипертензии.

Лечение печеночной энцефалопатии

  • Устранение провоцирующих факторов
    Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта
    Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке
    Нормализация электролитных расстройств
    Лечение инфекционных заболеваний
    Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов
  • Уменьшение степени гипераммониемии
    А. Уменьшение аммиакогенного субстрата:
    - очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные)
    - уменьшение потребления белка
    Б. Связывание аммиака в крови:
    - L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц)
    - Гепастерил А
    В. Подавление образования аммиака:
    - антибиотики широкого спектра действия
    - ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак, Лактусан); ацидифицирующие клизмы
  • Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов
    Бромокриптин
    Флумазенил
    Аминокислоты с разветвленной цепью
  • Поддерживающая терапия
  • Лечение инфекций
  • Коррекция анемии и гипоксии, коррекция нарушений электролитного баланса и рН и др.

Обоснованность лечения латентной печеночной энцефалопатии

  • Долговременная профилактика ПЭ оправдана у пациентов с выраженным коллатеральным кровотоком и легкими нарушениями функции печени
  • Необходимо проводить лечение уже на ранней стадии ПЭ, когда у пациентов наблюдается быстрая утомляемость, нарушения ритма сна и бодрствования, и они особенно подвержены риску при управлении транспортными средствами
  • Лечение печеночной энцефалопатии I-II стадии
    Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/ут)
    Гепа-мерц (гранулят) 1-3 пакетика 3 р/сут
    Лактулоза в дозе 20-50 мл 3 р/сут
    Ограничение потребления белка (50-70 г/сут)
    Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ

Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

  • Гемостатическая терапия (эпсилон-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса)
  • Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма)
  • Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид)
  • Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена)
  • Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен)
  • Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
  • Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы)
  • Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)
  • Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Основные фармакологические средства для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

  • Вазопрессин 0,1-0,9 Ед/мин
  • Нитроглицерин 0,01% раствор 25мкг/мин (1 мл за 4 мин), далее под контролем АД
  • Терлипрессин 2 мг в/в струйно, далее 1мг каждые 4 часа в течение 24 часов 
  • Сандостатин 0,1 мг п/к 3 раза в день
  • Пропранолол 0,15 мг/кг в/в

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

  • Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2-3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития
  • Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1-2 года. Профилактическое лечение таким больным не проводится
  • Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными -адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению
  • Больным с противопоказаниями к назначению -адреноблокаторов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода

Рекомендации по лечению асцита

  • Строгий постельный режим
  • Гипонатриевая диета:
    при минимальном и умеренном асците ограничение приема поваренной соли до 1-1,5 г/сут
    при напряженном асците – до 0,5-1 г/сут
  • Ограничение приема жидкости (до 0,8-1,5 литров в день) при напряженном асците
  • Диуретическая терапия:
    антагонисты альдостерона (верошпирон 50-400 мг/сут, альдактон)
    плюс натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов альдостерона (фуросемид 20-160 мг/сут, урегит 50-100 мг/сут)
  • Терапевтический парацентез (3-6 л) с внутривенным введением раствора альбумина (раствор альбумина из расчета 6-8 г на 1 литр удаленного асцита )
  • Ультрафильтрация
  • Перитонео-венозный шунт LeVeen или Denver, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт
  • Трансплантация печени

Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200-400 мл/сут при малом объеме асцита и 500-800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме.

 Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы.

Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени 
 

 

Спиронолактоны

Петлевые диуретики

Гиперкалиемия и метаболический ацидоз

+ + +

Гипокалиемия и метаболический алкалоз

+ + +

Азотемия

+

+ + +

Гинекомастия

+ + +

Ототоксичность

+ + +

Кожная аллергия

+

редко

Показания к спленэктомии

  • Сегментарная внепеченочная портальная гипертония
  • Выраженный гиперспленизм с геморрагическим синдромом
  • Отставание в физическом и половом развитии детей с циррозом печени
  • Гигантская спленомегалия с выраженным болевым синдромом (инфаркты, периспленит)

Лечение спонтанного бактериального перитонита
 

Антибиотики

Тип применения

Доза

Цефатаксим

Парентерально

2 г2-3 р/сут

Цефтриаксон

Парентерально

1 г2 р/сут

Цефтизаксим

Парентерально

2 г3 р/сут

Цефоницид

Парентерально

2 г2 р/сут

Азтреонам

Парентерально

1 г3 р/сут

Амоксициллин + клавулановая кислота

Парентерально/ перорально

2 г+ 200 мг 4 р/сут

Офлоксацин

Перорально

400 мг 2 р/сут

Главный внештатный гастроэнтеролог МЗ Забайкальского края, зав.отд. гастроэнтерологии
ГУЗ Краевая Клиническая Больница Федорова Л.В.

 

 

 

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!