Skip to Content

Лечение остеоартроза с позиций современной клинической практики

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
  • Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России
  • Рекомендации Европейской антиревматической лиги (EULAR)
  • Рекомендации Американской ассоциации хирургов-ортопедов (ААОS)
  • Рекомендации Американской коллегии ревматологии (ACR)
  • Рекомендации Institute for Clinical Sistem Improvement по дегенеративным заболеваниям суставов
  • Рекомендации Мичиганского университета здоровья по острому и хроническому припуханию в коленном сустава

Цели лечения

  • Уменьшить боль
  • Улучшить функцию суставов
  • Предотвратить дальнейшее разрушение хряща
  • Научить физическим упражнениям, поддерживающим функцию суставов

Показания к госпитализации.

Лечение больных с ОА проводят в амбулаторных условиях, за исключением необходимости хирургического вмешательства или наличия выраженного болевого синдрома.

Факторы прогрессирования остеоартроза:

  • Низкий уровень образования (С)
  • Избыточная масса тела (В, С)
  • Сниженная мышечная сила (С)

Для ОА коленных суставов:

  • Женский пол, возраст старше 40 лет (В)
  • Ширина суставной щели (В)

Для ОА тазобедренных суставов:

  • Интенсивная физическая нагрузка (В)
  • Клинические симптомы артрита (В)

Современные представления о патогенезе остеоартрита

Современные представления о патогенезе остеоартрита

Остеоартрит возникает в результате взаимодействия механических и биологических факторов. Этот процесс начинается как изменения в хряще или в субхондральной кости, - либо в результате заболевания внутри самих этих тканей (например, генные дефекты 11-го типа коллагена, - охроноз), либо от внешнего аномального механического стресса (например, при нестабильности сустава, повышенной нагрузке, травмах). По мере прогрессирования указанные изменения при остеоартрите становятся более выраженными. Есть свидетельства в пользу того, что профессиональный риск бедренного остеоартрита возникает при повышенной физической нагрузке, связанной с работой [5, б]. В то же время, еще не установлено, повышается ли риск бедренного или коленного остеоартрита от нагрузки при разных видах внерабочей активности. Недавнее исследование [7] показало, что женщины, испытывавшие внерабочую физическую нагрузку до менопаузы, возможно, имеют повышенный риск появления клинических и рентгенологических признаков остеоартрита тазобедренного сустава.

Недавно особое внимание стали уделять биохимическим сдвигам, способствующим остеоартриту. Очевидно, данное заболевание развивается, когда ферменты, вызывающие деградацию хряща (например, протеазы, цитокины. аггреканазы, субстанция Р, оксид азота), своим действием перевешивают функции белков, ответственных за сохранение целостности хряща (таких, как тканевой ингибитор металлопротеиназ, кининогены, ингибитор-1 активатора плазминогена, трансформирующий фактор роста-бета, инсулино-подобный фактор роста-1, гамма-интерферон). Матричные металлопротеиназы, в том числе коллагеназы, стромелизины, желатиназы, мембранные протеазы и металлоэластаза, - обнаружены в хряще при остеоартрите, и их концентрации, как правило, коррелируют с гистологической степенью повреждения [8]. Различные цитокины, в том числе, интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей, могут также вызвать повреждение суставов и потерю хряща через активацию металлопротеиназных ферментов дегенераци и через другие механизмы.

Терапевтические проблемы больного с остеоартритом

Терапевтические проблемы больного с остеоартритом

Коморбидность у пациентов с ОА (n=2347)

(Верткин А.Л. и соавт., 2008)

Коморбидность у пациентов с ОА

Лечение ОА

  • Немедикаментозное: обучение больных, режим физической активности, применение специальных приспособлений.
  • Медикаментозное: симптоматические лекарственные средства быстрого действия, лекарственные средства медленного действия,
  • Хирургическое: эндопротезирование, атроскопические манипуляции (лаваж коленных суставов, удаление суставной «мыши», остеотомия.

Немедикаментозное лечение

Обучение- неотъемлемая часть лечения ОА (представление о здоровом образе жизни, основных аспектах ОА, снижение веса и выполнение физических упражнений). Необходимо адаптировать обучение к индивидуальным потребностям пациента (D).

Образовательные программы улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с ОА (А).

Режим и физическая активность

  • Физические упражнения способствуют снижению боли, сохранению функции и способствуют профилактике ССЗ.
  • Полезны езда на велосипеде, плавание, ходьба.
  • Ходьба по лестнице нежелательна.
  • При ОА коленных суставов используют упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра.

Применение специальных приспособлений

Медикаментозная терапия

Симптом-модифицирующие средства быстродействующие Симптом (структурно)-модифицирующие средства – структурные аналоги хряща медленнодействующие
  • НПВП
  • Простые и опиоид-ные анальгетики
  • Противовоспалительные препараты для местного применения
  • Хондроитин сульфат
  • Глюкозамин сульфат
  • Глюкокортикоиды
  • Диацерин
  • Производные гиалуроната для в/с введения

НПВП: фармакологическое действие

Действия связаны со способностью ингибировать ЦОГ-1 и/или ЦОГ-2:

  • противовоспалительное
  • обезболивающее
  • жаропонижающее

НПВП также обладают центральным анальгетическим действием, препятствуют развитию т.н. болевой памяти
С-НПВП ингибируют матриксные металлопротеиназы, подавляют апоптоз хондроцитов

Факторы риска развития НПВП-гастропатий (А):

  • возраст больше 65 лет
  • тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечения, перфорации, стенозы)
  • сопутствующее лечение антикоагулянтами и кортикостероидами
  • инфекция Helicobacter pylori
  • сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)
  • сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, болезни почек и печени)
  • курение
  • регулярное потребление алкоголя

Переносимость мовалиса (исследования MELISSA и SELECT) 18 000 больных

Переносимость мовалиса (исследования MELISSA и SELECT) 18 000 больных

Факторы риска поражения почек при приеме НПВП

Артериальная гипертензия

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Начальная и умеренная почечная недостаточность
  • Одновременный прием диуретиков и ингибиторов ангиопревращающего фермента

Влияние на функцию почек (нарушение почечного кровотока и нефротоксичность)

  • задержка воды
  • гипернатриемия
  • рост уровня креатинина
  • повышение АД
  • интерстициальный нефрит

Влияние НПВП на матрикс человеческого суставного хряща

НПВП могут быть разделены на три группы в зависимости от их действия на внеклеточный матрикс человеческого суставного хряща:

  1. Aceclofenac, Tenidap и Tolmetin – возможно стимулируют синтез матрикса
  2. Piroxicam, Tiaprofenic Acid и Aspirin не обладают достоверным влиянием на синтез матрикса
  3. Naproxen, Ibuprofen, Indomethacin, Nimezulide достоверно ингибируют синтез матрикса

Dingle JT. Addenbrooke's Hospital, UK-Cambridge Z Rheumatol 1999 Jun;58(3):125-9

Нестероидные противовоспалительные препараты

  • В минимальной эффективной дозе на короткий срок (до 1 месяца), только в период усиления болей;
  • Доза НПВП ниже, чем при артритах;
  • Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другими не выявлено. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 целесообразно у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений

С-НПВП:
мелоксикам 7,5 мг/сутки, нимесулид 100 мг/сутки, целекоксиб 100мг 2 раза/сутки
Н-НПВП:
ибупрофен 400-600 мг 3 раза/сутки,
кетопрофен 100 мг/сутки, диклофенак 50 мг/сутки, лорноксикам 12-16 мг/сутки

трамадол – 50 мг/сутки,с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг

Симптом (структурно-)модифицирующие лекарственные средства медленного действия

  • Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид:
  • АРТРА по 1 таблетке 2 раза/сутки – 3 недели, затем 1 табл. в день до 3 месяцев; терафлекс по 1 таблетке 2 раза/сутки ;
  • хондроитин сульфат 750 мг 2 раза/сутки – 3 недели, 500 мг 1/сутки – 6 месяцев (структум, хондроксид)
  • гликозамин сульфат 1500 мг/сутки 3 месяца (ДОНА)

Биологические эффекты хондроитин сульфата

  • Подавляет локально:
    • образование супероксидных радикалов, синтез азота, стимулированный IL-1, синтез коллагеназы и активность аггрекиназы, апоптоз хондроцитов
    • Тормозит катаболические и стимулирует анаболические процессы в суставном хряще
    • Усиливает противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП.
  • Усиливает:
    • активность хондроцитов к выработке экстрацеллюлярного матрикса, синтез гиалуроновой кислоты и припятствует её разрушению
    • Стимулирует регенерацию суставного хряща.
    • Усиливает проникновение в воспаленные суставы глюкозамина сульфата
    • Нормализует структуру субхондральной кости

Биологические эффекты глюкозамина

  • Эссенциальный субстрат для биосинтеза гликозамингликанов и гиалуроновой кислоты
  • Стимулирует синтез протеогликанов
  • Стабилизирует мембраны клетки
  • Предупреждает дегенерацию хряща
  • Обладает анальгетическим эффектом

Исследование GAET (I этап – 24 недели, n=1583)

Исследование GAET (I этап – 24 недели, n=1583)

Исследование эффективности АРТРА под рук. Л.И. Алексеевой с соавт.

375 пациентов с ОА коленных суставов 2-3 стадией в 7 центрах России

1-я группа (n=203) - АРТРА+диклофенак при необходимости, выбыли 7 пациентов (2- побочные эффекты, 4 – нарушение протокола, 1 - отсутствие эффекта)
2-я группа (n=172) – диклофенак, выбыли 43 пациента (35 - побочные эффекты,4 - отсутствие эффекта, 4 - нарушение протокола)

Динамика оценивалась через 1,4,6 месяцев

Через 4 недели – статистически значимое уменьшение боли па шкале ВАШ, индексу WOMAC
Отказались от приема НПВП в 1-ой группе через:

  • 1 месяц – 12,2%,
  • 4 месяца – 40%,
  • 6 месяцев – 61%

Динамика суммарного WOMAC

Динамика суммарного WOMAC

Эффективность и безопасность препарата АРТРА (под рук. А.В. Наумова с соавт.)

6о пациентов, возраст 62,3±4,7 (60% АГ и 19% ИБС):

1-я группа (n=30) – АРТРА+ НПВП при необходимости,
2-я группа (n=30) - НПВП

Оценивались: анализ по шкале WOMAC (боль, нарушение функции), состояние хрящевой ткани, САД, эпизоды БИ, ББИ в начале лечения и через 1,3,6 месяцев

Динамика болевого синдрома (р<0,05)

Динамика болевого синдрома (р<0,05)

Увеличение площади суставной поверхности и прирост высоты хряща:

  • 1-я группа – +40 мм2
  • 2-я группа - -6 мм2

САД снижение через 6 месяцев терапии –

  • 1-я группа - 7,3 мм.рт.ст.
  • 2-я группа – 3,6 мм.рт.ст.

Статистически значимо снизилось число эпизодов БИ и ББИ

Потребность в НПВП и частота гастропатий в группах

Потребность в НПВП и частота гастропатий в группах

Это подтверждает наличие противово-палительного и обезболивающего эффектов

  • Длительный период последействия АРТРА дает возможность более гибкого использования различных схем лечения ОА (постоянная терапия или прерывистые курсы)
  • Переносимость препарата хорошая, назначение препарата АРТРА в ран-ние сроки заболевания существенно улучшить качество жизни.
  • Внутрисуставное введение при ОА с симптомами воспаления. Глюкокортикостероиды: триамциналон 20-40 мг, бетаметазон 2-4 мг, метилпреднизолон 20-40 мг (только в коленные суставы, не более 2-3 раз в год)
  • Ингибитор IL-1-диацерин. 50 мг/сутки, затем 50 мг 2 раза/сутки- длительно
  • Производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения (низко- и высокомолекулярный). Эффект от 2 до 12 месяцев.

Показания к эндопротезированию

  • Выраженный болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии
  • Нарушения функции сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечных атрофий)

«Каждый врач, планируя тактику ведения пациентов с остеоартрозом, должен представлять, что пациентам только обезболивающая терапия для стабилизации и улучшения процесса в пораженных суставах недостаточна. Лишь длительное лечение, направленное на улучшение состояния основных тканей сустава, способно привести к стойкому обезболивающими эффекту и улучшению структур хрящевой ткани» Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов

Е.Ю. Алексенко
2 июня 2010

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!