Skip to Content

Оценка качества антибиотикотерапии

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

В последние годы выявлено много факторов, определяющих оптимальное качество антибактериальной терапии. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения. К числу важнейших показателей качества антибиотикотерапии отнесена профилактика развития антибиотикорезистентности. При оценке качества антибиотикотерапии следует анализировать соблюдение этих принципов.

Как оценить качество антибактериальной терапии?

Традиционно качество лечения оценивается путем тщательного изучения медицинских документов или проведением аудиторских проверок. Аудит антимикробной химиотерапии определяют как всесторонний анализ адекватности лекарственной терапии, назначенной в конкретном клиническом случае. Несмотря на то, что подобный подход весьма трудоемок, он остается пока наиболее полноценным методом, позволяющим обсудить все аспекты лечения. Более того, сам процесс оценки (см. ниже) может быть использован в качестве образовательного мероприятия. С другой стороны, результаты аудита могут явиться основой дальнейших мероприятий по оптимизации применения антимикробных препаратов.

В последнее время в практике появились компьютерные программы, объединяющие клиническую информацию с фармакологическими и лабораторными данными и использующиеся для оценки качества на основе анализа ограниченного числа критериев, например сроков профилактического назначения антибиотиков и чувствительности выделенных возбудителей к препаратам, назначаемым в качестве эмпирической терапии в отделениях интенсивной терапии.

Критерии оценки качества применения антибиотиков

Количество и состав критериев оценки варьирует. Однако, в конечном счете, аудитор должен выяснить следующие вопросы.

Имеются ли в историях болезни данные для проведения оценки и достаточны ли они?

Качество не может быть оценено в тех случаях, когда недостаточно данных о лечении больного. Наличие или отсутствие документированного обоснования применения антимикробных препаратов прямо связано с качеством лечения. Одному из исследователей (Maki) удалось установить взаимосвязь между адекватностью терапии и качеством заполнения врачами медицинской документации.

Есть ли показания для антибиотикопрофилактики? Оправданно ли вообще назначение антибиотиков?

При тяжелых инфекциях фактически всегда имеется лихорадка. Определить, нуждается ли лихорадящий пациент в назначении антибиотиков, врачу помогают знания различных аспектов инфекционных болезней и данные из микробиологических лабораторий. В то же время выяснение различий между инфекцией и воспалением, между бактериальным сепсисом и ССВО (синдромом системного воспалительного ответа) пока остается предметом дальнейших исследований.

Кроме клинических критериев, в распоряжении имеются такие доступные лабораторные показатели, как количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов.

Идет поиск надежных маркеров инфекционного процесса, при наличии которых назначение антибиотиков обязательно.

В последнее время появляется все больше сообщений о том, что в качестве специфического маркера тяжелых бактериальных инфекций в некоторых группах населения как у детей, так и у взрослых может использоваться прокальцитонин.

Тщательный отбор пациентов, действительно нуждающихся в антибактериальной терапии, особенно необходим в амбулаторной практике при часто встречающихся инфекциях. Так, неоправданно широкое применение антибиотиков для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей часто вызвано ошибочным убеждением врачей в том, что слизисто-гнойные выделения из носа являются бесспорным свидетельством наличия бактериальной инфекции. Группой экспертов были предложены критерии, позволяющие дифференцировать острый гнойный отит от выпотного среднего отита, поскольку в последнем случае антибиотики не должны применяться. Аналогичные критерии были разработаны и для дифференцирования бактериального и вирусного риносинуситов. К сожалению, при лечении детей тактика врача часто изменяется под давлением родителей, требующих назначения антибиотиков даже в тех случаях, когда он убежден в неоправданности их применения.

В настоящее время многие авторы выступают против назначения антибиотиков с целью профилактики и лечения в случаях, когда нет убедительных доказательств их пользы для пациента и общества.

Адекватен ли выбор антибиотика?

Эффективность: чувствителен ли предполагаемый возбудитель к назначенному антибиотику? Сложность проблемы антимикробной терапии больных с тяжелой инфекцией состоит в том, что она почти всегда начинается тогда, когда возбудитель неизвестен или не определена его чувствительность к антибиотикам. Эмпирическая терапия в большинстве случаев проводится высокими дозами антибиотиков широкого спектра действия или комбинацией препаратов.

Рациональный выбор может быть лишь в том случае, если врач имеет представление о наиболее частых возбудителях данной инфекции и их чувствительности к антибиотикам.

Однако чувствительность одних и тех же возбудителей существенно различается в разных странах, различных стационарах и даже в разных палатах. Поэтому клиницистам должны быть доступны локальные данные о чувствительности наиболее часто встречающихся возбудителей, помогающие им рационально выбрать эмпирическую терапию в определенных ситуациях. Так, эмпирическая терапия ванкомицином при подозрении на инфекцию, вызванную S.aureus, может быть подходящей в некоторых странах, госпиталях и даже палатах, но абсолютно неприемлема там, где MRSA фактически отсутствуют.

Показано, что разработка стандартов эмпирической антибиотикотерапии повышает эффективность лечения. Использование специальных компьютерных программ снижает количество назначений антибиотиков, не соответствующих чувствительности микроорганизмов. Показано, что применение экспресс-методов выделения и идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам in vitro влияет на лечение и его исходы у госпитализированных больных. Летальность, обусловленная инфекцией, ниже у пациентов, выбор терапии у которых основывался на данных, полученных с помощью этих методов.

Не слишком ли широк спектр действия выбранного препарата?

Смена эмпирически выбранного антибиотика на препарат с более узким спектром действия, активного в отношении выделенного возбудителя, - традиционная стратегия инфекционистов. В самом деле, некоторые возбудители еще сохраняют чувствительность к старым препаратам с узким спектром антимикробного действия. Например, инфекции, вызванные стрептококками группы А, по-прежнему можно лечить препаратами пенициллина. Продолжение использования препаратов широкого спектра действия после получения результатов о чувствительности выделенных возбудителей должно быть расценено как неоправданное.

Токсичность (аллергия): можно ли было назначить другой антибиотик, но меньшей токсичности?

Большинство антимикробных препаратов выделяются почками. Поэтому для препаратов с узким терапевтическим диапазоном, например аминогликозидов, у пациентов с нарушенной функцией почек обязательной является коррекция режима дозирования. У пациентов с почечной недостаточностью желательно избегать применения аминогликозидов для длительной терапии. Результаты двойного слепого рандомизированного исследования показали, что режим однократного дозирования аминогликозидов уменьшает вероятность развития нефротоксичности у пациентов с нормальной исходной функцией почек.

Можно ли снизить стоимость лечения без ухудшения его качества?

Известно, что одни и те же лекарственные препараты в пероральной форме стоят значительно дешевле, чем в парентеральной. Сдерживанию роста стоимости лечения может способствовать применение более старых антибиотиков, менее частое назначение парентеральных лекарственных форм, болюсное внутривенное введение вместо кратковременных внутривенных инфузий, а также применение препаратов, не требующих лекарственного мониторинга. Во многих аудиторских проверках обсуждалась стоимость лечения, и многие мероприятия были направлены на снижение затрат на лечение. Ранний переход (после 72 ч.) с парентеральных форм препарата на пероральные ("ступенчатая терапия") способствовал снижению стоимости лечения. Экономически выгодным оказалось укорочение курсов профилактического назначения антибиотиков.

Адекватна ли продолжительность лечения?

Терапия слишком длительная. В ряде исследований показано, что однократное введение антибиотика является вполне достаточным для антибиотикопрофилактики при большинстве хирургических вмешательств. Необоснованное использование антибактериальных препаратов в ходе послеоперационной профилактики часто выражалось в их длительном назначении, которое было с успехом ограничено после проведения соответствующих мероприятий.

В настоящее время отмечается недостаток доказательств выбора оптимальных сроков продолжительности антибиотикотерапии большинства инфекционных болезней. Определение длительности назначения антибиотиков даже при распространенных инфекциях часто основывается лишь на сформировавшихся традициях. По результатам исследования, проведенного в 1991 г. в Европе, оказалось, что средняя продолжительность антибиотикотерапии была самой короткой в Великобритании (8 дней) и наиболее длительной во Франции (12 дней).

В отношении некоторых инфекций был проведен ряд исследований, рассматривавших вопрос о том, безопасно ли прекращать лечение сразу после нормализации специфических показателей инфекционного процесса. Например, при спонтанных бактериальных перитонитах антимикробные препараты могут быть без риска отменены при уменьшении содержания сегментоядерных нейтрофилов до 250 клеток и ниже в 1  асцитической жидкости.

Однако для многих инфекций оптимальная продолжительность лечения определялась отсутствием рецидивов через те или иные произвольно выбранные сроки, например, на 7, 10, 14-й день лечения. Но в большинстве случаев необходимая минимальная длительность назначения антибиотиков остается неизвестной.

Адекватны ли фармакокинетические характеристики препаратов?

Доза. Назначение низких доз антибактериальных препаратов не только снижает эффективность лечения, но и способствует развитию резистентности. Имеются сообщения о высокой вариабельности назначаемых доз и длительности курса лечения при одних и тех же состояниях в педиатрической практике. По данным исследования, проведенного во Франции, низкие дозы и длительные курсы лечения b-лактамными антибиотиками у детей оказались основными факторами риска колонизации пенициллинорезистентными штаммами пневмококка.

Кратность. Оптимальная частота приема антибиотика зависит от периода полувыведения и механизма действия препарата. Использование аминогликозидов в режиме однократного дозирования обеспечивает сочетание оптимального эффекта с минимальной токсичностью. Учитывая зависимость действия b-лактамных антибиотиков от времени, при их назначении часто пользуются методом постоянной инфузии.

При использовании парентеральных форм антибиотиков уменьшение кратности введения сопровождается снижением стоимости лечения. Более того, парентеральные формы тех препаратов, которые могут назначаться однократно, позволяют при серьезных инфекциях проводить лечение в домашних условиях. Например, для лечения эндокардитов, вызванных пенициллиночувствительными штаммами стрептококка, подобным образом широко использовался цефтриаксон. Однако неоправданный выбор в ряде клиник антибиотиков широкого спектра действия с большим периодом полувыведения, обусловленный соображениями удобства применения, привел к снижению чувствительности основных возбудителей.

Использование инфузоматов для введения препаратов с более узким спектром активности следует активнее распространять в амбулаторной практике, в частности у больных с обострением муковисцидоза, остеомиелитом и эндокардитом.

Известно, что одним из способов повышения комплаентности лечения при назначении больным пероральных лекарственных форм является снижение кратности приема, что успешно используется, например, при применении азитромицина. В последних публикациях отмечается, что однократный прием высокой дозы пероральных (и в то же время недорогих) форм амоксициллина стал удачным выбором для лечения стрептококкового фарингита у школьников.

Путь введения. Парентеральный путь введения антибиотиков при назначении эмпирической терапии должен использоваться у тяжелобольных, у лиц с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, а также при назначении лекарств с плохой биодоступностью при приеме внутрь. Однако на практике оказывается, что и традиции часто влияют на выбор пути введения антибиотиков. Несмотря на то, что данные о локализации и тяжести инфекционных болезней в европейских клиниках неотложной медицинской помощи были приблизительно одинаковыми, 60% стационарных больных в Великобритании были назначены пероральные формы антибиотиков, в то время как в Италии более чем у 80% пациентов лечение проводилась парентеральными формами, при этом более половины из них получали внутримышечные инъекции.

В США внутривенный способ назначения антибиотиков в течение определенного периода был стандартом лечения. В настоящее время, главным образом по экономическим соображениям, у клинически стабильных пациентов все шире применяется ступенчатая терапия . Основной критерий назначения ступенчатой терапии - возможность достижения при применении пероральных форм антибиотика достаточно высоких концентраций в сыворотке крови и тканях. Поэтому выбор врача должен ограничиваться лишь теми препаратами, которые имеют высокую биодоступность, то есть обладают хорошей всасываемостью в желудочно-кишечном тракте и минимальным взаимодействием при всасывании. При этом пациент должен быть хорошо проинформирован о времени приема лекарства по отношению к приему пищи.

Адекватны ли сроки назначения антибиотиков?

Слишком поздно. Хорошо известно, что оптимальное время проведения внутривенной хирургической антибиотикопрофилактики составляет приблизительно 30 мин до разреза, то есть во время вводного наркоза. Оказывается, что корректные сроки введения антибактериальных препаратов (не ранее чем за 2 ч до операции) повсеместно не соблюдаются.

Сроки проведения профилактики, зависящие главным образом от организации, является тем показателем, который наиболее легко корректируется. Благодаря использованию консультативной компьютерной службы в Солт-Лейк-Сити сроки профилактического введения антибиотиков улучшились с 40% в 1985 г. до 99,1% в 1994 г.; в Нидерландах после соответствующих мероприятий выбор оптимальных сроков (в пределах 60 мин до разреза) возрос с 39 и 64% до 70 и 80% соответственно.

При эмпирической терапии помимо чувствительности возбудителя большое значение имеет своевременность ее назначения. По данным исследования, проведенного в США, применение антимикробных препаратов в течение первых 8 ч с момента госпитализации сопровождалось значительным снижением летальности у пожилых больных пневмонией. О задержке с введением первой дозы антибиотика при поступлении больных с серьезными инфекциями сообщалось в исследовании Natsch и соавт. После проведенных мероприятий среднее время от момента поступления до первого введения антибактериального препарата снизилось с 5 до 3,2 ч.

Какие организационные решения влияют на качество антибиотикотерапии?

Существуют организационные требования к работе клиницистов, без выполнения которых трудно обеспечить приемлемое качество медицинской помощи. Например, качество переливания крови невозможно без проведения проб на совместимость и документирования результатов этих проб. Какие организационные приемы улучшают качество антибиотикотерапии, чтобы их могли контролировать аудиторы?

Доказано, что соблюдение требования о получении предварительного разрешения на назначение антибиотиков, включенных в список препаратов для ограниченного использования, сопровождалось повышением чувствительности выделенных возбудителей, в то время как показатель выживаемости оставался прежним.

В университетских клиниках США выявлено улучшение исходов лечения пациентов с выделенной гемокультурой S.aureus после введения ранних консультаций этих пациентов врачами-инфекционистами. В группе пациентов, которые последовали совету указанных специалистов, исходы лечения были значительно лучше, чем в группе пациентов, которые полностью или частично проигнорировали рекомендации.

В последнее время появились сообщения о положительном влиянии консультаций инфекционистов на адекватность лечения и его результаты в некоторых европейских странах, где участие подобных специалистов в лечебном процессе является сравнительно новым. Пациенты, составившие контрольную группу, либо проходили лечение тогда, когда инфекционисты не участвовали в лечебном процессе, либо им не назначались консультации подобных специалистов.

Важный фактор, определяющий качество антимикробной химиотерапии, - тесное взаимодействие с микробиологической лабораторией, обеспечивающее полноценный диагностический процесс, начиная от запроса на проведение исследований и заканчивая интерпретацией данных и практическим использованием результатов.

Таким образом, в анкету аудитора могут быть включены следующие вопросы, касающиеся организации антибиотикотерапии:

Проводились ли больному бактериологические исследования?

Консультирован ли больной специалистом по антибиотикотерапии?

Оформлялось ли специальное разрешение на антибиотики резерва?

Ответы на перечисленные выше вопросы позволяют дать оценку качества антибиотикотерапии конкретного больного и оценить организацию антибиотикотерапии в ЛПУ в целом.

И.М. Пыталова,
клинический фармаколог независимого экспертного бюро оценки
качества медицинской помощи, г. Москва

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2010 г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!