Skip to Content

Особенности диагностики и лечения стабильных форм ИБС у лиц пожилого возраста

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Неуклонное постарение населения
Патология ССС - первое место в структуре заболеваемости
У людей пожилого возраста протекает тяжелее, чаще ведет к смертельным исходам ( в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза). при ХИБС

  • 60—64 г 719,
  • 70—74 г — 1556,
  • 80—84 г — 3913.

До 65 лет частота ИБС выше у мужчин, после 75 лет распространенность среди полов одинаковая
Средняя продолжительность жизни больного с ИБС возраста 70 лет – 3 года для мужчин, 4 года для женщин

Возрастные изменения сосудистой стенки

Возрастные изменения сосудистой стенки

  • Снижение эластичности (артериосклероз)
  • Неравномерность утолщения стенки
  • Извитость и ригидность аорты, коронарных и периферических артерий
  • Снижение чувствительности каротидных барорецепторов

Приводит к:

  • Ускоренное развитие атеросклероза
  • Склонность к вазоспазму
  • Увеличение ОПСС
  • Замедление скорости кровотока и увеличение риска тромбообразования

Возрастные изменения миокарда

  • Фиброзно – жировая дегенерация, отложение амилоида в миокарде и проводящей системе, диффузный кардиосклероз
  • Компенсаторно – гипоксическая гипертрофия и дилатация
  • Нарушение электролитного баланса
  • Обызвествление и уплотнение створок клапанов
  • Снижение ответа на β –адренергическую и холинергическую стимуляцию
  • Снижение сократительной способности и сердечного выброса
  • Снижение коронарного резерва

Клинические проявления возрастных изменений ССС

  • Повышение систолического АД ( изолированная систолическая АГ)
  • Ортостатическая гипотония
  • Снижение автоматизма синусового узла ( СССУ), уменьшение вариабельности ритма
  • Высокая частота развития аритмий ( ФП, ТП, экстрасистолия), блокад
  • Стенокардия и инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность ( систолическая и диастолическая)
  • Инфекционный эндокардит

Факторы риска ИБС у пожилых

  • Модифицируемые: малоподвижный образ жизни, гиперхолестеринемия, ожирение, нерациональное питание, АГ, курение, стресс, гипергомоцистеинемия
  • Немодифицируемые: сахарный диабет ( гиперинсулинемия), возраст, отягощенный семейный анамнез
  • Гендерные различия: большая распространенность АГ, ДЛП, ГЛЖ у пожилых женщин

Особенности клинических проявлений ИБС у пожилых

  • Безболевые формы
  • “Эквиваленты” приступов стенокардии
  • Атипичные болевые синдромы
  • Холодовая стенокардия, стенокардия de cubitas, атипичная вазоспастическая стенокардия
  • Высокая распространенность аритмий ( фибрилляция предсердий)
  • Одновременное проявление симптомов ИБС и патологии других органов

Типичные приступы

  • боли давящего, сжимающего характера
  • отмечается связь болей с физической нагрузкой
  • типичная локализация болей (за грудиной, в области проекции верхушки сердца)
  • чувствительны к применению нитратов

типична связь вышеуказанных симптомов с физической нагрузкой;
симптомы уменьшаются или купируются после приема нитроглицерина

  • Провоцируются более “слабыми” раздражителями (метеочувствительность)
  • Меньшая интенсивность, большая продолжительность боли
  • Часто – нарастание симптомов СН, нарушения ритма и проводимости на фоне приступа
  • Рефрактерная стенокардия

Эквиваленты ангинозных болей

  • Нарастающая одышка, удушье
  • Аритмии
  • Церебральные симптомы
  • Затруднение глотания, ощущения давления и остановки пищи в пищеводе и за грудиной

Стабильная стенокардия

Функц. класс

Толерантность к нагрузкам

Данные ХМ

I

высокая, несколько этажей

более 100 Вт

менее 1%

II

более 500 м, более 1 этажа

75 – 100 Вт

1-4%

III

100 – 500 м, менее 1 этажа

25 – 75 Вт

4-7%

IV

менее 100 м, в покое

менее 25 Вт

более 7%

Особенности диагностики ЭКГ

  • Склонность к брадикардии, отсутствие синусовой аритмии
  • Часто – ГЛЖ
  • Нарушения процессов реполяризации
  • Замедление AV- проводимости
  • Расширение комплекса QRS

Особенности диагностики. Холтеровское мониторирование

  • Помогает выявить безболевую ишемию
  • Количественная оценка длительности и выраженности ишемии
  • Косвенно помогает установить функциональный класс стенокардии
  • Выявление потенциально опасных для жизни аритмий, выявление причин преходящих расстройств сознания
  • Оценка эффективности медикаментозного лечения

Изображение

Особенности диагностики. Нагрузочные пробы: ВЭМ, тредмил, ЧПЭКС

Тщательная оценка состояния пациента для выявления “дополнительных” противопоказаний

Субмаксимальная ЧСС

  • женщины старше 60 лет – 140 в минуту
  • мужчины 65 – 69 лет – 150/мин; старше 70 лет – 146/мин

Более выраженное смещение ST на фоне небольшого уровня нагрузки, длительный восстановительный период

Критерии прекращения нагрузки: общепринятые + эквиваленты приступов стенокардии  

Изображение

Особенности диагностики

  • Перфузионная сцинтиграфия с 201Tl в т. ч. с нагрузочными пробами ( выявление зон пониженного накопления)
  • ЭхоКГ (зоны гипо-, дискинезии )

Особенности диагностики. Коронароангиография

Высокая частота тяжелого многососудистого поражения

Особенности терапии

Немедикаментозное лечение

  • Отказ от вредных привычек
  • Рациональное питание
  • Дозированные физические нагрузки
  • Коррекция артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена
  • Лечение экстракардиальной патологии
  • Коррекция психического статуса

Особенности фармакотерпии гериартрических больных

  • Начало терапии с малых доз
  • Максимальная доза с учетом функции ССС, почек и печени
  • Выбор препарата с учетом полиморбидности
  • Максимальная упрощенность схем лечения и уменьшение кратности приема препаратов
  • Высокая вероятность”синдрома отмены”
  • Учет лекарственного взаимодействия

Лечение дислипидемии LIPID, CARE, 4S

Статины
ω- 3 жК

Липидные параметры

ммоль/л

мг/дл

ОХС

менее 5,0

менее 190

ХС ЛПНП

менее 3,0

менее 115

ХС ЛПВП

более 1,0 (м) 

более 40 (м) 

более 1,2 (ж)

более 46 (ж)

ТГ

менее 1,7

менее 150

Стабильная стенокардия

Все больные со СС должны получать аспирин  при отсутствии п/показаний (профилактика артериальных тромбозов)

Рекомендуемая доза 75-150 мг в сутки

Клопидогрель как альтернатива аспирину при непереносимости последнего а т.ж. назначается после ЧКВ и перенесенного эпизода ОКС совместно с аспирином.
Рекомендуемая доза 75 мг в сутки

Антикоагулянты

Нитраты

1. Повышение чувствительности

  • Развитие гипотензии ( парадоксальное усиление ишемии)
  • Синкопальные состояния
  • Головные боли

2. Синдром отмены
3. Развитие толерантности

 

ДОЗА

НАЧАЛЬНАЯ

МАКСИМАЛЬНАЯ

Изосорбида динитрат

5 мг 4 раза в день

20 мг 4 раза в день

Изосорбида 5- мононитрат

10 мг 2 раза в день

20 мг 3 раза в день

Изосорбида 5 –мононитрат SR

60 мг утром

 

Антагонисты кальция

Пролонгированные дигидропиридины ( амлодипин, фелодипин, никардипин)

  • Минимальный (-) инотропный эффект
  • Могут применяться при дисфункции синусового узла
  • Возможна комбинация с β –блокаторами
  • Антиатерогенный эффект

Недигидропиридиновые (верапамил, долтиазем)

  • Риск снижения сократительной способности миокарда, появления нарушений проводимости
  • Ограниченная возможность комбинированной терапии

Β- адреноблокаторы

  • Высокий риск снижения сократительной способности миокарда, развития блокад проведения и дисфункции синусового узла, гипотензии, усугублени нейропсихических расстройств
  • Применение с осторожностью ( начало с малых доз, очень медленное титрование)
  • Не использовать SR формы
  • Не использовать при постуральной стенокардии
  • Не стремиться к достижению максимальных доз
 

Эффективные дозы

Бисопролол

5 – 10 мг 1 раз в сутки

Метопролол

50 – 100 мг 2 раза в сутки

Карведилол

25 – 50 мг 2 раза в сутки

Небиволол

2.5 – 5 мг 1 раз в сутки

ИАПФ

Исследование HOPE: значительное снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно – сосудистой смертности при использовании ИАПФ рамиприла у пожилых пациентов с множественным атеросклеротическим поражением сосудов

Хирургическое лечение

По эффективности сопоставимо с результатами у молоды. При назначении нужно сопостовить вероятный риск и пользу.

Ятрогении

Госпитальные

  • Психоэмоциональные нарушения
  • Нозокомиальные инфекции
  • Медикаментозные осложнения
  • При проведении диагностических процедур

Амбулаторные

Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС Дурова О. А.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!