Skip to Content

Особенности течения и лечения хронической сердечной недостаточности у женщин

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Хроническая Сердечная Недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Эпидемиологические данные

  • В РФ 11 миллионов пациентов с ХСН1
  • В Европе более 15 миллионов пациентов с ХСН²
  • 3,5 миллиона находятся в III – IV ФК1
  • Среднее число госпитализаций от 2,7 до 3,5 в год на пациента в III – IV ФК2
  • Основная причина госпитализации декомпенсация кровообращения2

1 Данные исследования ЭПОХА ХСН
2 ESC guidelines of diagnostic and treatment of acute and chronic HF 2008

  • За последние 20 лет смертность от ХСН увеличилась на 148%, особенно среди женщин пожилого возраста, хотя общий риск смерти у женщин ниже, чем у мужчин.
  • При одновременном учете клинических данных и ЭХОКГ признаков СДЛЖ, распространенность ХСН у женщин ниже, чем у мужчин: от 1,1-1,7 до 3,0-3,6% соответственно (Davies,2001,Nielsen,2001)
  • Заболеваемость ХСН повышается c возрастом как у мужчин, так и у женщин, хотя в каждой возрастной группе женщин-пациенток достоверно меньше (McMurray,1993)

Заболеваемость ХСН

Возможные причины роста заболеваемости ХСН у женщин с возрастом

  • Гипоэстрогенемия-низкие уровни эстрогена в постменопаузе способны увеличить заболеваемость ИБС и АГ, являющимися основными этиологическими причинами ХСН
  • Возраст (уменьшение чувствительности барорецепторов, рецепторов к β-адренергической трансмиттерной системе, изменения соотношения активности симпатической и парасимпатической НС, повышение сосудистого сопротивления наблюдаются при старении)
  • АГ - один из наиболее значимых ФР ХСН, при этом у женщин значимость этого фактора достоверно выше с возрастом
  • Курение - кроме изменений в стенке сосудов и свертывающей системе крови дополнительно усиливает гипоэстрогению
  • Другие традиционные ФР ССЗ (сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемии)
  • Специфические ФР – выявлена обратная корреляция между образовательным уровнем и заболеваемостью ХСН, достоверная только для женщин. Наличие депрессии у женщин значительно ухудшает прогноз при ХСН

Причины развития ХСН у женщин (Жиров,2009г.)

  • АГ – 44,5%
  • ИБС – 24,8% (при этом 81,3% случаев не имели в анамнезе ИМ)
  • Сахарный диабет – 15,8%
  • Клапанные пороки – 9,6%
  • ДКМП – 4,2%
  • Другие причины – 0,6%

Терминология, используемая при описании ХСН

  • Систолическая СН - снижение сократительной способности сердца (cнижение ФВ)
  • Диастолическая СН – развитие диастолической дисфункции при нормальной фракции выброса, нарушение релаксации ЛЖ и его растяжимости
  • У женщин протекает преимущественно диастолическая СН с сохрененной ФВ, доля пациенток с ФВ менее 40% составляет 26,1%. Систолическая ХСН характерна для женщин после перенесенного ОИМ, пожилых пациенток(старше 75 лет), для длительно злоупотребляющих алкоголем пациенток.

Критерии диагностики ХСН

Классификация ХСН (ОССН 2002)

Ремоделирование сердца

структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции

Тест с 6-минутной ходьбой

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии

  • симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение I ФК)
  • систолическая дисфункция (ФВ 45% и менее и/или КДР ЛЖ 5,5 см и более)
  • и/или диастолическая дисфункция ЛЖ (по гипертрофическому типу)
  • относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) не отличается от нормы (0,45 и более)
  • индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы (менее 0,70)                                                    

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIA стадии)

  • симптомы
  • систолическая дисфункция ЛЖ + индекс сферичности ЛЖ в систолу более 0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) >0,30 и <0,45
  • диастолическая дисфункция ЛЖ (псевдонормальный тип спектра трансмитрального потока

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIБ стадии)

  • симптомы
  • систолическая дисфункция ЛЖ + индекс сферичности ЛЖ в систолу более 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) 0,30 и менее
  • диастолическая дисфункция ЛЖ (рестриктивный тип спектра трансмитрального потока)

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

ЭКГ-особенности: более короткие интервалы P-R и комплексаQRS и более низкая амплитуда з.R, S, T, чем у мужчин того же возраста, однако интервал QT у женщин длиннее

Оценивают:

  • признаки рубцового поражения
  • миокарда
  • БЛНПГ при ИБС ( предикторы низкой сократимости ЛЖ)
  • перегрузка левого предсердия и гипертрофия ЛЖ
  • диагностика аритмий, особенно МА
  • ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния
  • Холтеровское мониторирование ЭКГ
  • Вариабельность ритма сердца-у женщин в менопаузе имеют место низкие значения временных и спектральных показателей и преобладание низкочастотной (симпатической) составляющей спектра, что коррелирует с начальными проявлений ХСН

Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

  • определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
  • уровень креатинина, глюкозы, печеночных ферментов;
  • выявление протеинурии и глюкозурии, для исключения состояний провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

ЭхоКГ

  • Определение типа ремоделирования сердца
  • систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <50%)
  • диастолическая дисфункция ЛЖ ( ФВ ЛЖ≥50%, выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости).
  • Уточнение причины СН и осложняющих моментов ( поражения миокарда, состояние клапанного аппарата, изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда), патология крупных сосудов, источник тромбоэмболий).
  • Чреспищеводная ЭхоКГ ( при осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия)

Особенности ЭХОКГ у женщин

  • Размеры сердца у женщин меньше, чем у мужчин, более высокий ударный объём, меньший конечный диастолический объём. Левый желудочек у женщин меньше по массе и объёму в среднем на 20%.
  • Более высокая фракция выброса левого желудочка у женщин с ХСН по сравнению с мужчинами.
  • Процесс ремоделирования миокарда у женщин чаще протекает в виде концентрической левожелудочковой гипертрофии, увеличения массы миокарда и как следствие диастолической дисфункции. У мужчин чаще встречаются дилатация полостей, эксцентрическая гипертрофия и систолическая дисфункция.

Рентгенография органов грудной клетки

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии

Определение уровня мозгового натрийуретического пептида

  • Уровень НУП зависит от пола, возраста, методики измерения и составляет 0,5-30 pg/ml
  • Определение концентрации МНУП у женщин с ХСН позволяет определить группу с наибольшим риском развития осложнений вне зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве мониторинга эффективности фармакотерапии ХСН

Дополнительные методы исследования

  • Стресс-ЭхоКГ
  • МРТ
  • Радиоизотопные методы
  • Оценка функции легких
  • Нагрузочные тесты- с целью оценки функционального класса ХСН и эффективности лечения,а также для определения степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
  • коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией (ВГ)
  • мониторинг гемодинамики

Цели при лечении ХСН

  • Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии
  • ХСН]
  • • Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
  • • Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
  • • Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
  • • Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
  • • Улучшение прогноза [для стадий I–III]
     

Основные принципы терапии ХСН

  • Диета
  • Режим физической активности
  • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
  • Медикаментозная терапия
  • Электрофизиологические методы терапии
  • Хирургические, механические методы лечения

Препараты для лечения ХСН

Основные

Дополнительные Вспомогательные
Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
  1. иАПФ
  2. АРА
  3. БАБ
  4. Диуретики
  5. Гликозиды
  6. Ант. Альдо
  1. Статины
  2. Антикоагулянты
  1. ПВД
  2. БМКК
  3. АА
  4. Аспирин
  5. Негликозидные инотропные средства

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
1. Ингибиторы АПФ

  • иАПФ показаны всем больным ХСН, улучшают качество жизни и прогноз больных с ХСН, замедляют прогрессирование болезни
  • •иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин ( метаанализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE)

Ремоделирование кардиомиоцитов

Положительные эффекты БАБ при ХСН

наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций

Другие положительные свойства БАБ при ХСН :

повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;

  • уменьшать гипертрофию миокарда;
  • снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;
  • уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
  • несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
  • оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Оптимальные дозы b-блокаторов при ХСН

CIBIS-II

CIBIS-III

CIBIS-III-a

CIBIS-III-b

b-блокаторы при ХСН у женщин

Рекомендации по назначению БАБ :

  1. БАБ нужно назначать всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний. Возраст не противопоказание к назначению БАБ.
  2. Следует помнить о наличии 2 фаз терапевтического эффекта β–блокаторов. Первые 2 нед. возможно снижение ФВ левого желудочка и нарастание симптомов ХСН, в данном случае следует увеличить дозу диуретика и иАПФ, не поддаваясь на искушение снизить дозу или вовсе отменить препарат. Пациентам пожилого возраста с ХСН назначение БАБ должно осуществляться только в стационарных условиях.
  3. Стартовой дозой является 1/8 терапевтической дозы с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели.

Титрования дозы бисопролола

  • 1,25 мг – 2 недели;
  • затем 2,5 мг до четвертой недели;
  • 3,75 мг до 6 недели,
  • 5 мг до 8 недели,
  • 7,5 мг до 10 недели
  • 10 мг к 12 неделе лечения

При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2 пересмотр)

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН

  • Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
  • Симптомная брадикардия (<50 уд / мин)
  • Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)
  • Блокады II и более степени
  • Тяжелый облитерирующий эндартериит

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано

3.Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

-Показаны только пациентам с 3-4 функциональным классом ХСН, назначаются дополнительно к ингибиторам АПФ, БАБ,диуретикам.

-Начинать лечение следует, только если уровень калия в крови не превышает 5,0 ммоль/л, а концентрация креатинина менее 1,7 мг/дл.

-При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.

-В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

-Показан контроль содержания калия и креатинина в крови каждые 4-6 нед.

- По результатам исследований EPHESUS и RALES различий в выраженности эффектов антагонистов альдостерона у больных ХСН разного пола не выявлено.

4.Диуретики

лекарственные средства

Алгоритм назначения диуретиков

  • 1 и 2 ф.к без отеков – не назначают мочегонные ЛС
  • 2 ф.к. (застой) – тиазидные диуретики или петлевые диуретики в малых дозах
  • 3 ф. к. (декомпенсация) – петлевые диуретики (сочетают с тиазидными) + антагонисты альдостерона (100-300мг/сут)
  • 3 ф. к. (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (тиазидные диуретики)+ антагонисты альдостерона ( 25-50 мг/сут)
  • 4 ф. к. – петлевые диуретики + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы ( диакарб 0,25 3 раза в день 3-4 сут. 1раз в месяц).

Выделяют 2 фазы дегидратационной терапии ХСН
-активная ( в период гипергидратации и застоя)-превышение количества выделенной мочи над количесгвом принятой жидкости должно составлять 1-2 л в сутки, при снижении веса ежедневно-по 1 кг.
-поддерживающая (после достижения компенсации)-диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном ( ежедневном) назначении мочегонных.

Особенности применения диуретиков у женщин

  • Гипокалиемия и гипонатриемия возникают чаще и могут быть более выраженными, на фоне этого высокий риск развития тахиаритми

5.Сердечные гликозиды

Положительное влияние объясняется положительным инотропным действием и «экстракардиальными» эффектами: понижение уровня КА и активности РААС, нормализация барорефлекторных механизмов регуляции сердечной деятельности.
Показания:

  1. При мерцательной аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН
  2. При ХСН 3-4 ф.к. у больных с синусовым ритмом в комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ
  3. При отсутствии эффекта от терапии диуретиками и ингибиторами АПФ

При использовании СГ у женщин - концентрация в крови выше, так как объём мышечной массы у женщин меньше, чем у мужчин;
-дозы дигоксина не должны превышать 0,25-0,375 мг/сут, а концентрации в крови 0,7-0,9 нг/мл. Более высокие значения могут повышать риск развития гликозидной интоксикации и неблагоприятных исходов
принимают в один прием ежедневно, без пропусков, не рекомендовано использовать нагрузочную дозу дигоксина
Сравнительное изучение дигоксина и плацебо не показало зависящего от пола эффекта в отношении смертности.

6. Антагонисты рецепторов к ангиотензину-2

  • АРА и ингибиторы АПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН
  • АРА следует использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних
  • в тяжелых случаях при непереносимости БАБ можно переходить на комбинацию ингибитор АПФ + антагонисты рецепторов к ангиотензину-2

Антагонисты рецепторов

Медикаментозная терапия больных с диастолической ХНС

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА Пустотина З.М.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!