Особенности течения и лечения хронической сердечной недостаточности у женщин

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Хроническая Сердечная Недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Эпидемиологические данные

• В РФ 11 миллионов пациентов с ХСН¹
• В Европе более 15 миллионов пациентов с ХСН²
• 3,5 миллиона находятся в III – IV ФК¹
• Среднее число госпитализаций от 2,7 до 3,5 в год на пациента в III – IV ФК²
• Основная причина госпитализации декомпенсация кровообращения²

1 Данные исследования ЭПОХА ХСН
2 ESC guidelines of diagnostic and treatment of acute and chronic HF 2008

• За последние 20 лет смертность от ХСН увеличилась на 148%, особенно среди женщин пожилого возраста, хотя общий риск смерти у женщин ниже, чем у мужчин.
• При одновременном учете клинических данных и ЭХОКГ признаков СДЛЖ, распространенность ХСН у женщин ниже, чем у мужчин: от 1,1-1,7 до 3,0-3,6% соответственно (Davies,2001,Nielsen,2001)
• Заболеваемость ХСН повышается c возрастом как у мужчин, так и у женщин, хотя в каждой возрастной группе женщин-пациенток достоверно меньше (McMurray,1993)

Возможные причины роста заболеваемости ХСН у женщин с возрастом

• Гипоэстрогенемия-низкие уровни эстрогена в постменопаузе способны увеличить заболеваемость ИБС и АГ, являющимися основными этиологическими причинами ХСН
• Возраст (уменьшение чувствительности барорецепторов, рецепторов к β-адренергической трансмиттерной системе, изменения соотношения активности симпатической и парасимпатической НС, повышение сосудистого сопротивления наблюдаются при старении)
• АГ - один из наиболее значимых ФР ХСН, при этом у женщин значимость этого фактора достоверно выше с возрастом
• Курение - кроме изменений в стенке сосудов и свертывающей системе крови дополнительно усиливает гипоэстрогению
• Другие традиционные ФР ССЗ (сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемии)
• Специфические ФР – выявлена обратная корреляция между образовательным уровнем и заболеваемостью ХСН, достоверная только для женщин. Наличие депрессии у женщин значительно ухудшает прогноз при ХСН

Причины развития ХСН у женщин (Жиров,2009г.)

• АГ – 44,5%
• ИБС – 24,8% (при этом 81,3% случаев не имели в анамнезе ИМ)
• Сахарный диабет – 15,8%
• Клапанные пороки – 9,6%
• ДКМП – 4,2%
• Другие причины – 0,6%

Терминология, используемая при описании ХСН

• Систолическая СН - снижение сократительной способности сердца (cнижение ФВ)
• Диастолическая СН – развитие диастолической дисфункции при нормальной фракции выброса, нарушение релаксации ЛЖ и его растяжимости
• У женщин протекает преимущественно диастолическая СН с сохрененной ФВ, доля пациенток с ФВ менее 40% составляет 26,1%. Систолическая ХСН характерна для женщин после перенесенного ОИМ, пожилых пациенток(старше 75 лет), для длительно злоупотребляющих алкоголем пациенток.

Ремоделирование сердца

структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии

• симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют (см. соответствующее определение I ФК)
• систолическая дисфункция (ФВ 45% и менее и/или КДР ЛЖ 5,5 см и более)
• и/или диастолическая дисфункция ЛЖ (по гипертрофическому типу)
• относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) не отличается от нормы (0,45 и более)
• индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличается от нормы (менее 0,70)                                                    

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIA стадии)

• симптомы
• систолическая дисфункция ЛЖ + индекс сферичности ЛЖ в систолу более 0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) >0,30 и <0,45
• диастолическая дисфункция ЛЖ (псевдонормальный тип спектра трансмитрального потока

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIБ стадии)

• симптомы
• систолическая дисфункция ЛЖ + индекс сферичности ЛЖ в систолу более 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ТЗС/КДР) 0,30 и менее
• диастолическая дисфункция ЛЖ (рестриктивный тип спектра трансмитрального потока)

Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др., 2010

ЭКГ-особенности: более короткие интервалы P-R и комплексаQRS и более низкая амплитуда з.R, S, T, чем у мужчин того же возраста, однако интервал QT у женщин длиннее

Оценивают:

• признаки рубцового поражения
• миокарда
• БЛНПГ при ИБС ( предикторы низкой сократимости ЛЖ)
• перегрузка левого предсердия и гипертрофия ЛЖ
• диагностика аритмий, особенно МА
• ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
• Вариабельность ритма сердца-у женщин в менопаузе имеют место низкие значения временных и спектральных показателей и преобладание низкочастотной (симпатической) составляющей спектра, что коррелирует с начальными проявлений ХСН

Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

• определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
• уровень креатинина, глюкозы, печеночных ферментов;
• выявление протеинурии и глюкозурии, для исключения состояний провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

ЭхоКГ

• Определение типа ремоделирования сердца
• систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ <50%)
• диастолическая дисфункция ЛЖ ( ФВ ЛЖ≥50%, выявление нарушения релаксации ЛЖ и/или его растяжимости).
• Уточнение причины СН и осложняющих моментов ( поражения миокарда, состояние клапанного аппарата, изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда), патология крупных сосудов, источник тромбоэмболий).
• Чреспищеводная ЭхоКГ ( при осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия)

Особенности ЭХОКГ у женщин

• Размеры сердца у женщин меньше, чем у мужчин, более высокий ударный объём, меньший конечный диастолический объём. Левый желудочек у женщин меньше по массе и объёму в среднем на 20%.
• Более высокая фракция выброса левого желудочка у женщин с ХСН по сравнению с мужчинами.
• Процесс ремоделирования миокарда у женщин чаще протекает в виде концентрической левожелудочковой гипертрофии, увеличения массы миокарда и как следствие диастолической дисфункции. У мужчин чаще встречаются дилатация полостей, эксцентрическая гипертрофия и систолическая дисфункция.

Рентгенография органов грудной клетки

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии

Определение уровня мозгового натрийуретического пептида

• Уровень НУП зависит от пола, возраста, методики измерения и составляет 0,5-30 pg/ml
• Определение концентрации МНУП у женщин с ХСН позволяет определить группу с наибольшим риском развития осложнений вне зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве мониторинга эффективности фармакотерапии ХСН

Дополнительные методы исследования

• Стресс-ЭхоКГ
• МРТ
• Радиоизотопные методы
• Оценка функции легких
• Нагрузочные тесты- с целью оценки функционального класса ХСН и эффективности лечения,а также для определения степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.
• коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией (ВГ)
• мониторинг гемодинамики

Цели при лечении ХСН

• Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии
• ХСН]
• • Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
• • Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
• • Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
• • Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
• • Улучшение прогноза [для стадий I–III]
   

Основные принципы терапии ХСН

• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения

Препараты для лечения ХСН

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
1. Ингибиторы АПФ

• иАПФ показаны всем больным ХСН, улучшают качество жизни и прогноз больных с ХСН, замедляют прогрессирование болезни
• •иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин ( метаанализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE)

Положительные эффекты БАБ при ХСН

наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций

Другие положительные свойства БАБ при ХСН :

повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;

• уменьшать гипертрофию миокарда;
• снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;
• уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Рекомендации по назначению БАБ :

1. БАБ нужно назначать всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний. Возраст не противопоказание к назначению БАБ.
2. Следует помнить о наличии 2 фаз терапевтического эффекта β–блокаторов. Первые 2 нед. возможно снижение ФВ левого желудочка и нарастание симптомов ХСН, в данном случае следует увеличить дозу диуретика и иАПФ, не поддаваясь на искушение снизить дозу или вовсе отменить препарат. Пациентам пожилого возраста с ХСН назначение БАБ должно осуществляться только в стационарных условиях.
3. Стартовой дозой является 1/8 терапевтической дозы с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок. При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели.

Титрования дозы бисопролола

• 1,25 мг – 2 недели;
• затем 2,5 мг до четвертой недели;
• 3,75 мг до 6 недели,
• 5 мг до 8 недели,
• 7,5 мг до 10 недели
• 10 мг к 12 неделе лечения

При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна

Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2 пересмотр)

Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН

• Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия (<50 уд / мин)
• Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)
• Блокады II и более степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано

3.Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

-Показаны только пациентам с 3-4 функциональным классом ХСН, назначаются дополнительно к ингибиторам АПФ, БАБ,диуретикам.

-Начинать лечение следует, только если уровень калия в крови не превышает 5,0 ммоль/л, а концентрация креатинина менее 1,7 мг/дл.

-При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактона должна быть уменьшена.

-В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

-Показан контроль содержания калия и креатинина в крови каждые 4-6 нед.

- По результатам исследований EPHESUS и RALES различий в выраженности эффектов антагонистов альдостерона у больных ХСН разного пола не выявлено.

4.Диуретики

Алгоритм назначения диуретиков

• 1 и 2 ф.к без отеков – не назначают мочегонные ЛС
• 2 ф.к. (застой) – тиазидные диуретики или петлевые диуретики в малых дозах
• 3 ф. к. (декомпенсация) – петлевые диуретики (сочетают с тиазидными) + антагонисты альдостерона (100-300мг/сут)
• 3 ф. к. (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (тиазидные диуретики)+ антагонисты альдостерона ( 25-50 мг/сут)
• 4 ф. к. – петлевые диуретики + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы ( диакарб 0,25 3 раза в день 3-4 сут. 1раз в месяц).

Выделяют 2 фазы дегидратационной терапии ХСН
-активная ( в период гипергидратации и застоя)-превышение количества выделенной мочи над количесгвом принятой жидкости должно составлять 1-2 л в сутки, при снижении веса ежедневно-по 1 кг.
-поддерживающая (после достижения компенсации)-диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном ( ежедневном) назначении мочегонных.

Особенности применения диуретиков у женщин

• Гипокалиемия и гипонатриемия возникают чаще и могут быть более выраженными, на фоне этого высокий риск развития тахиаритми

5.Сердечные гликозиды

Положительное влияние объясняется положительным инотропным действием и «экстракардиальными» эффектами: понижение уровня КА и активности РААС, нормализация барорефлекторных механизмов регуляции сердечной деятельности.
Показания:

1. При мерцательной аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН
2. При ХСН 3-4 ф.к. у больных с синусовым ритмом в комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ
3. При отсутствии эффекта от терапии диуретиками и ингибиторами АПФ

При использовании СГ у женщин - концентрация в крови выше, так как объём мышечной массы у женщин меньше, чем у мужчин;
-дозы дигоксина не должны превышать 0,25-0,375 мг/сут, а концентрации в крови 0,7-0,9 нг/мл. Более высокие значения могут повышать риск развития гликозидной интоксикации и неблагоприятных исходов
принимают в один прием ежедневно, без пропусков, не рекомендовано использовать нагрузочную дозу дигоксина
Сравнительное изучение дигоксина и плацебо не показало зависящего от пола эффекта в отношении смертности.

6. Антагонисты рецепторов к ангиотензину-2

• АРА и ингибиторы АПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН
• АРА следует использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних
• в тяжелых случаях при непереносимости БАБ можно переходить на комбинацию ингибитор АПФ + антагонисты рецепторов к ангиотензину-2

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА Пустотина З.М.