Особенности ведения беременных с сахарным диабетом

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Факторы риска для матери, страдающей сахарным диабетом:

• прогрессирование диабетических сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)
• частое развитие гипогликемии, кетоацидоза
• частые осложнения беременности (поздний гестоз-50-80%, инфекция мочевыводящих путей- 12,5-21,7%, кольпит в 20-25% случаев, многоводие- 20-50%, угроза преждевременных родов в 8-12%, гипоксия плода 8-12%).

Вероятность рождения здорового ребенка у беременной с сахарным диабетом:

Факторы риска для плода:

• высокая перинатальная смертность;
• врожденные аномалии развития (в 2-4 раза);
• неонатальные осложнения:
• риск развития сахарного диабета:
  • 3% - если диабет 1 типа у матери;
  • 5% - если диабет 1 типа у отца;
  • 30% - если диабет 1 типа у обоих родителей.

Зачатие нежелательно при:

• Уровне гликированного гемоглобина >7%;
• Тяжёлой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки крови >120 мкмоль/л, суточной протеинурией ≥ 3,0 гр, неконтролируемой артериальной гипертензией;
• Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;
• Наличие острых и обострение хронических инфекционно – восполительных заболеваний ( туберкулёз, пиелонефрит и т.д.)

При сахарном диабете беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащие обследование и подготовка к беременности.

• Информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;
• Достижение идеальной компенсации за 3 – 4 месяца до зачатия ( глюкоза крови натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды – до 7,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,0%)
• Измерение АД ( отмена ингибиторов АПФ сразу после прекращения применения контрацепции);
• Лечение ретинопатии;
• Использование препаратов человеческого инсулина (хумолог, новорапид).Лантус, левемир и апидра не применяются, т.к относятся к препаратам группы «С»,т.е. исследования не проводились и безопасность их для беременных не определена.
• Отказ от курения.

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений:

1. В 1 триместре происходит значительное улучшение течения болезни: уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемий. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3.
2. С 13 недели наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить , поскольку потребность в нём возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов. С 32 недели вновь улучшение - доза инсулина уменьшается на 20 -30 %. Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, поступающей через плаценту из материнской крови.
3. В родах происходят значительные колебания сахара в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз, вследствие эмоциональных воздействий, или гипогликемии за счёт проделанной физической работы, утомления женщины.

После родов сахар быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения сахара крови и снижение дозы инсулина происходит на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают и к 7-10 дню после родов она достигает той, что была до беременности.

Сроки и цели госпитализации:

• 4 -6 недель:
  • полное клиническое обследование;
  • коррекция доз инсулина;
  • уточнения наличия и степени тяжести диабетических осложнений;
  • решение вопроса о возможности вынашивания беременности;
  • выявление и лечение акушерской патологии;
  • консультация генетика;
  • обучение женщины в «Школе больных СД».
• В 12 -14 недель.
  • коррекция дозы инсулина ( в этот период понижается потребность в инсулине, могут возникать гипогликемии);
• 23 -24 неделя.
  • коррекция доз инсулина;
  • контроль течения диабетических микроангиопатий;
  • выявление и лечение появившихся осложнений беременности( урогенитальные инфекции, многоводие, возможность прерывания беременности- угроза выкидыша).
• 30 -32 недели.
  • коррекция доз инсулина;
  • контроль за течением диабетических осложнений;
  • оценка состояния фетоплацентарного комплекса;
  • подготовка к родоразрешению;
  • выбор срока и метода родоразрешения.

Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально, с учётом тяжести течения болезни, степени компенсации, состояния плода и наличия акушерских осложнений.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей больных СД считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем глюкозы в крови ( каждые 2 часа), тщательным обезболеванием, терапией фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений, как у матери, так и у плода. Цель инсулинотерапии – максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному.

Начальная доза инсулина:

• в 1 триместре ориентировочно должна быть равна 0,6 ЕД/кг веса,
• во 2 триместре – 0,7ЕД/кг,
• в 3 триместре – 0,8 ЕД/кг.

Для беременных с низкой массой тела – 0,4, 0,5 и 0,6 соответственно.

Обычно 2/3 общей суточной дозы вводят перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 на инсулин средней продолжительности.

Показания к досрочному родоразрешению:

• при кетоацидозе, некорригирующемся при проведении инфузионной терапии,
• тяжелом гестозе, не поддающемся патогенетической терапии,
• нарастающем многоводии.

Лечение в родах:

Проводят дробными дозами инсулина короткого действия под контролем гликемии (поддерживая её на уровне 6,6 – 8,8 ммоль/л), коррегируя её уровень так же введением 5% раствора глюкозы, для предотвращения гипогликемии.

В день родов вводят инсулин короткого действия - ¼ суточной дозы и далее под контролем гликемии.

Показания к кесареву сечению:

• прогрессирующие осложнения сахарного диабета и беременности,
• тазовое предлежание,
• крупный плод,
• прогрессирующая гипоксия плода.

При оперативном родоразрешении:

• Накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной дозе инсулина.
• В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин.
• Во время операции при гликемии менее 8, 0 ммоль/л – инсулин не вводят, при более 8,0 ммоль/л проводят коррекцию инсулином короткого действия.
• На 4 – 5 сутки после операции, больную переводят на пролонгированный инсулин.
• После родов дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза.

Главный эндокринолог МЗ ЗК,
Зав. отделением эндокринологии
Захарова М.Ю.