Патология мочевыводящей системы при беременности

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Большинство беременностей у женщин с наличием предшествующих почечных заболеваний при отсутствии АГ и функциональных нарушений со стороны почек протекает благоприятно

Инфекция мочевых путей

• Гестационный пиелонефрит диагностируется у 12- 20% беременных.
• Частота его по данным Минздрава России возросла в 3,6 раза.

Возбудители гестационного пиелонефрита

• энтеробактерий (57-65%); из них: кишечная палочка – 39-86%, а также клебсиелла, протей
• энтерококк (10-23%)
• реже стафилококк и синегнойная палочка

Пиелонефрит развивается в условиях:

• нарушения уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках (гормонального и механического воздействия)
• развития при физиологической беременности протеинурии, глюкозурии, бикарбонатурии с развитием щелочной реакции мочи – способствуют инфицированию

Частота обострений пиелонефрита во время беременности

• в I триместре беременности обостряется у 10% больных - ХрПН
• во II - м триместре – у 78%
• в III - м триместре – у 43%
• после родов – у 20%

Клинические проявления обострения пиелонефрита

• Лейкоцитурия
• Боли в поясничной области
• Высокая степень бактериурии
• Протеинурия менее 1г/л
• Анемия (16%)
• Может быть микрогематурия
• Артериальная гипертензия (20%)
• Гипостенурия (56%)

Диагностика пиелонефрита

• Клиника
• Лабораторные данные
• УЗИ, ДГСП, МРТ
• Эндоскопическое исследование (хромоцистоскопия) - редко
• В послеродовом периоде возможно проведение экскреторной урографии

Бессимптомная бактериурия встречается у 2-11% беременных

У 20-40% женщин приводит к острому гестационному пиелонефриту

Течение беременности при пиелонефрите

• невынашивания (чаще на сроке 16-24 нед), причиной прерывания являются гестозы (40-80%)
• выкидыши (6%)
• преждевременные роды (25%)
• гипотрофия плода
• врожденный гидронефроз, инфекции мочевыводящих путей ребенка

Лечение пиелонефрита

• Постельный режим не более 4-8 дней
• Регуляция стула
• Увеличение приема жидкости до 3 л/сут
• Восстановление оттока мочи
• Антибактериальная терапия
• Дезинтоксикационная терапия в объеме 2,5-3 л
• Плазмаферез, УФО крови
• Растительные диуретики

Антибактериальная терапия беременных

Все лекарственные препараты распределяются на 5 групп по степени эмбриотоксичности, тератогенности и других неблагоприятных последствий для плода

• А - абсолютно безвредны (в настоящее время не существуют)
• В – нет риска для плода (исследования на животных, но адекватных исследований у беременных не проводили)
• С – неблагоприятное действие на плод (исследования на животных, но адекватных исследований у беременных не проводили)
• D и Х - тератогенны

Гломерулонефрит и беременность

• ГН болеют 0,1-0,2% беременных женщин
• Возможность негативного влияния ГН на беременность связана с гиперфильтрацией и активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов у беременных
• Если ХГН до беременности проявлялся протеинурией и /или изменениями мочевого осадка, то беременность протекает нормально, специального лечения не требует

Течение беременности при ХГН с нефротическим синдромом

• гестоз в половине случаев и ухудшение функции почек
• преждевременные роды
• преждевременная отслойка плаценты
• в 10 раз более высокая перинатальная смертность
• задержка развития плода, тромбоэмболии в родах
• патология почек у детей

Возможны обострения ГН и развития АГ, ХПН

• МПГН
• ФСГС
• Ig А-нефропатия

Дифференциальная диагностика преэклампсии, возникновения ХГН de novo и обострения ХГН

• Анамнез периода беременности и до нее
• Оценка динамики лабораторных показателей:
• стремительное нарастание П/У до высоких уровней при нефропатии беременной с высокой АГ
• постепенное нарастание П/У и стабилизация ее при обострениях ГН

Лечение НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Восстановление потерь белка за счет повышенного его количества в пище, даже при наличии ХПН
Ограничения поваренной соли не требуется
Не использовать диуретики !!!
При НС и АГ небольшое ограничение NaCl и осторожное применение диуретиков
КС – 1-1,5 мг/кг
Гепарин, антиагреганты (аспирин)
Досрочное родоразрешение (34 нед.) показано в случаях:

некорригируемого в стационаре обострения ХГН
снижения функции почек
нарастания тяжести АГ

Мочекаменная болезнь

• Встречается у 0,2-0,8% беременных
• МКБ не возникает во время беременности. Беременность провоцирует латентно протекавшую МКБ
• Не оказывает влияния на беременность, если не осложняется калькулезным пиелонефритом
• При развитии ИМП показана длительная терапия (3-5 нед.) и А/Б терапия после родоразрешения
• При обструкции мочеточника камнем показано стентирование или чрескожная нефростомия

Сахарный диабет

• Обычно к моменту беременности пациентки имеют субклиническую стадию диабетической нефропатии
• При нормальной функции почек большинство беременностей заканчиваются благополучно (при хорошей коррекции углеводного обмена)
• Неблагоприятны бессимптомная бактериурия и ПН
• Высокая частота преэклампсий (более 50%)

Поликистоз почек

• Предрасположенность к ИМП
• Нарушение функции почек
• Преэклампсия чаще
• Рост кист печени
• Аневризмы мозговых сосудов с разрывами; проводить МРТ и консультация нейрохирурга (решение вопроса о методе родоразрешения)
• Необходимо медико-генетическое консультирование до беременности, при наличии беременности – исследование амниотической жидкости

Неблагоприятно течение беременности при поражении почек

• Узелковом полиартериите
• Системной склеродермии (из-за злокачественной гипертензии)
• СКВ с высокой степенью активности
• Показано прерывание беременности на ранних сроках

ОПН при беременности

• При беременности составляет 10-15% всех случаев ОПН
• В основе лежит гиповолемическая гипергидратация с эндотелиальной дисфункцией и ишемией плаценты (ингибиция VEGF – сосудистый эндотелиальный фактор роста)
• Наиболее частая форма – преренальная ОПН и ишемический ОКН

Причины ОПН у беременных

50%:
- преэклампсия
- HELLP-синдром
- маточное кровотечение при отслойке плаценты
Другие причины:
- гипертонический криз
- диабетическая кома
- ОВГ
- острый жировой гепатоз
- внутриутробная смерть плода
- эмболия околоплодными водами
- гестационный пиелонефрит, МКБ
- послеродовой ГУС
- послеродовой грам- сепсис

Лечение ОПН У БЕРЕМЕННЫХ

• При преренальной ОПН - инфузионная терапия коллоидными растворами
• При ОКН и HELLP-синдроме – срочное родоразрешение, если гестационный срок достаточный
• При недоношенном плоде – необходимо пролонгировать беременность, назначив антигипертензионную, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, ГД, ПФ