Skip to Content

Современные подходы к диагностике и лечению ХОБЛ и бронхиальной астмы, особенности пожилого возраста (ХОБЛ)

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Актуальность проблемы

  • В России более 11млн. человек страдает ХОБЛ
  • ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире
  • ХОБЛ – единственная из причин смерти, распространенность которой увеличивается
  • Курение – основная причина возникновения ХОБЛ
  • ХОБЛ является более дорогостоящей болезнью, чем бронхиальная астма, а обострения в зависимости от страны стоят 50-75% от общей стоимости болезни

Актуальность проблемы

  • В России более 11млн. человек страдает ХОБЛ
  • ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире
  • ХОБЛ – единственная из причин смерти, распространенность которой увеличивается
  • Курение – основная причина возникновения ХОБЛ
  • ХОБЛ является более дорогостоящей болезнью, чем бронхиальная астма, а обострения в зависимости от страны стоят 50-75% от общей стоимости болезни

Факторы риска развития ХОБЛ  (GOLD, 2007).

Генетическая предрасположенность

Ингаляционные воздействия:

  • Табачный дым
  • Профессиональные пыли (органические и неорганические)
  • Загрязнение воздуха внутри помещений из-за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях
  • Загрязнение атмосферного воздуха

Рост и развитие легких

Окислительный стресс

Пол

Возраст

Респираторные инфекции

Социально-экономический статус

Питание

Сопутствующие заболевания

прогнозируется рост заболеваемости ХОБЛ

  • у мужчин на 43%
  •  у женщин на 142%

Риск смертности за 10 лет  вырос

  • У мужчин – на 17%
  • У женщин – на 126%

Женщины более чем мужчины подвержены воздействию табака

У женщин повышено содержание ИЛ-8, при курении он повышается, это маркер ХОБЛ

Индекс  курения выше 10 пачка/лет – достоверный фактор риска ХОБЛ

ИК – стаж курения (годы)*количество выкуриваемых сигарет/20                                 

Патогенетические механизмы ХОБЛ:

  • хроническое воспаление
  • клетки – нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, эпителиальные клетки
  • медиаторы – лейкотриен В4, ИЛ-8, TNF
  • дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы
  • оксидативный стресс
  • ограничение воздушного потока (связано с воспалительным процессом в мелких бронхах, деструкцией их стенок и развитием эмфиземы легких)

Клинические проявления ХОБЛ

  • Кашель, преимущественно по утрам, часто продуктивный (хроническое воспаление в бронхиальном дереве);
  • Одышка при физической нагрузке (возникает часто на 10 лет позже кашля

Объективные данные

  • Явления гиперинфляции: горизонтальное направление ребер, бочкообразная форма грудной клетки, выдающийся вперед живот;
  • Перкуторно: коробочный звук, опущение нижних границ легких. Гиперинфляция может приводить к смещению вниз печени, увеличивается возможность ее пальпации, при этом размеры печени остаются нормальными;
  • Аускультативно: ослабление дыхательных шумов, наличие сухих хрипов при спокойном дыхании (хороший маркер ограниченности скорости воздушного потока)
  • При аускультации сердца может выслушиваться акцент IIтона над легочной артерией

Типы ХОБЛ
(при среднетяжелом и тяжелом течении)

  • эмфизематозный («розовые пыхтельщики») – панацинарная эмфизема
  • бронхитический («синие отечники») – центролобулярная эмфизема
  • смешанный

Основные признаки фенотипов ХОБЛ

Признаки

Бронхитический

Эмфизематозный

Соотношение осн. симптомов

Преобладает кашель

Преобладает одышка

Обструкция

Выражена

Выражена

Гипервоздушность

Слабо выражена

Сильно выражена

Окраска кожных покровов

Диффузный цианоз

Розово-серый оттенок

Легочное сердце

Развивается рано

Развивается поздно

Полицитемия

Не характерна

Может быть

Кахексия

Не характерна

Часто имеется

Продолжительность жизни

Меньше

Больше

Диагностика ХОБЛ

  • Золотым  стандартом диагностики признана Спирография
  • Основные оцениваемые параметры
  • ФЖЕЛ
  • ОФВ1
  • ОФВ1/ФЖЕЛ
  • Для ХОБЛ характерно падение постбронходилататорного ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должного и ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

Распространение сопутствующих хронических
заболеваний у пожилых пациентов с тяжелым течением ХОБЛ

Сопутствующее хроническое заболевание

Распространенность, %

Артериальная гипертония

48,6

Ишемическая болезнь сердца

37,2

Цереброваскулярная болезнь

36,7

Мерцание или трепетание предсердий

33,9

Хроническая почечная недостаточность

23,4

Хронические болезни печени

15,6

Клапанные пороки сердца

16,5

Поражения артерий нижних конечностей

12,8

Язвенная болезнь желудка, хронический гастрит

16,1

Другие хронические заболевания

6,4

Для правильного выполнения теста необходимо

тест должен выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет инфекционным респираторным заболеванием

накануне отменить назначенные пациенту бронходилататоры в зависимости от продолжительности их действия:

  •  β2-агонисты короткого действия(сальбутамол, беротек)

     за 6 – 8 часов до исследования

  • β2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) – как минимум за 12 часов до исследования
  • пролонгированные теофиллины (тео-дур, теотард, ретафиллин, дурофиллин, теопек) –за 24 часа до исследования

Протокол проведения бронхомоторного теста:

  • b-агонист короткого действия (сальбутамол 400-800мкг, тербуталин 1000 мкг, беротек 400 мкг); измерение ответа через 15-30 минут
  • М-холинолитик (ипратропиума бромид 80 мкг); измерение ответа через 30-45 минут
  • бронхолитик вводится с помощью дозированного ингалятора через спейсер, либо при помощи небулайзера

Результаты бронхолитического теста оценивают по степени изменения объема форсированного выдоха после приема бронхолитика (ОФВ1) относительно его исходного значения

  • Тест считается положительным, если прирост ОФВ1 равен или больше 12% и составляет не менее 200 мл – обратимая обструкция, характерная для бронхиальной астмы
  • Тест считается отрицательным в случае увеличения ОФВ1 менее, чем на 12% - необратимая или частично обратимая обструкция, характерная для ХОБЛ

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия

Характеристика

I: легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1>= 80% от должных величин

симптомы возможны, но не всегда

II: средне-тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

50% <=ОФВ1< 80% от должных величин

симптомы возможны, но не всегда

III: тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

30% <=ОФВ1< 50% от должных величин

симптомы возможны, но не всегда

IV: крайне тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1< 30% от должных величин или

ОФВ1< 50% от должных величин в сочетании с хронической ДН или правожелудочковой недостаточностью

                       БА и ХОБЛ

Факторы риска (аллергены, производственные факторы и др.)

Факторы риска (курение, поллютанты)

Отягощенная наследственность

Возраст более 35 лет

Волнообразность клинических проявлений, отсутствие прогрессирования при неосложненных формах

Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов

Прирост ОФВ1 более 12% в бронхомоторном тесте

Прирост ОФВ1 менее 12% в бронхомоторном тесте

Суточные колебания ПСВ 15% и более в зависимости от тяжести

Суточные колебания ПСВ менее 15%

Внелегочные проявления аллергии

Снижение массы тела, потеря мышечной массы

 

Ранняя диагностика возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска

Цели лечения ХОБЛ

  • профилактика прогрессирования болезни
  • смягчение симптоматики
  • повышение толерантности к физической  нагрузке
  • улучшение качества жизни
  • профилактика и лечение осложнений
  • профилактика и лечение обострений
  • уменьшение смертности

Обучение пациентов

  • Прекращение курения - первый обязательный шаг
  • Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, всем курильщикам табака они должны быть предложены
  • Краткая беседа по отказу от курения эффективна, каждому курильщику табака такая беседа должна быть проведена при каждом контакте с медицинским работником и  отмечена в документации
  • Существует сильная взаимосвязь  «доза-эффект» между интенсивностью бесед по проблеме  табачной зависимости и  их эффективностью
  • Лечение табачной зависимости эффективно в сравнении  с другими лечебными и профилактическими вмешательствами

Из отчета Национальной службы здравоохранения США «Лечение употребления табака и табачной зависимости:  основные положения и рекомендации»

целесообразно применение никотинзамещающих препаратов

Известно, что зависимость от курения вызывает преимущественно никотин, тогда как наибольший вред наносят оксиданты, тяжелые металлы и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и смоле.

Никоретте выпускается в виде жевательной резинки с содержанием никотина 2 или 4 мг и в виде ингалятора, картридж которого содержит 10 мг никотина, в форме пластырей.

  • Возможно привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов.
  • Бупропион – неникотиновый препарат, антидепрессант. Начинаем с 150 мг ежедневно, через 3 дня дозу увеличивают до 150 мг 2 раза. День отказа от курения назначают через неделю от начала терапии, лечение 7-12 недель.
  • В западных странах смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ в начале века быстро нарастала, однако в настоящее время благодаря реализации программ борьбы с курением рост ее замедлился
  • Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не  позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни (GOLD, 2007, уровень доказательности А)

Чампикс

эффективность в лечении никотиновой зависимости связана с частичным агонизмом варениклина в отношении α4β2 никотиновых рецепторов. Связывание препарата с этими рецепторами позволяет уменьшить тягу к курению и синдром отмены (агонистическая активность) и одновременно приводит к уменьшению эффекта получения удовольствия от курения с последующим формированием зависимости путем блокады взаимодействия никотина с α4β2 рецепторами (антагонистическая активность).

  • Перед назначением препарата пациент должен определить день прекращения курения. Прием препарата следует начать за 1-2 недели до этой даты. В начале лечения проводится титрование дозы в течение 1 недели по схеме
  • 1-3 день - 0,5 мг один раз в день
  • 4-7 день - 0,5 мг два раза в день
  • с 8 дня до конца лечения - 1 мг два раза день
  • Курс лечения составляет 12 нед. Для пациентов, прекративших курение к концу 12 недели, может быть проведен дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза/сут в течение 12 нед.

Стадия I (легкая)

Стадия II(среднетяжелая)

Стадия III(тяжелая)

Стадия IV(крайне тяжелая)

Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной. Ингаляционные бронходилататоры короткого действия при необходимости

Не показано

Регулярный прием:

М-холинолитики короткого или длительного д-я ±β2 агонисты длительного д-я;

М-холинолитик+ β2 агонист короткого д-я

ингаляционные β2 агонисты  длительного д-я ±теофиллины длительного д-я

Реабилитационные мероприятия

Не показано

ИГКС при частых обострениях в течение последних 3 лет

ИГКС + β2 агонисты  длительного действия по тем же показаниям

Реабилитационные мероприятия

Не показано

Длительная оксигенотерапия при ХДН (не менее 15ч в сутки)

Определение показаний к хирургическому лечению буллезной б-ни

Терапия ХОБЛ:
бронхолитики

  • Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень доказательности А).
  • Основным  бронхолитическим лечением является применение β2-агонистов, антихолинэргических препаратов, метилксантинов и их комбинаций (уровень доказательности А).
  • Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А).

Ошибки пожилых людей при пользовании ингалятором

Грубые ошибки

Незначительные ошибки

Не могут привести в действие ингалятор

Не задерживают дыхание

Не делают глубокий вдох

Немного запаздывают с началом ингаляции

Оказывают экспираторное противодействие

Не производят встряхивание ингалятора

Отсутствует необходимая скоординированность

Производят двойное включение

Забывают снимать колпачок с ингалятора

Не делают предварительный выдох

Держат ингалятор далеко от рта

 

Терапия ХОБЛ:
бронхолитики

  • Плановое лечение длительно действующими бронхолитиками  более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих препаратов  (уровень доказательности А).

Преимущества комбинированной терапии ипратропий / b2-агонист

  • Влияние препаратов на различные отделы бронхов
  • Различная продолжительность действия
  • Аддитивное действие препаратов
  • Меньшее число побочных эффектов

Терапия ХОБЛ: ГКС

  • добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными ГКС может применятся для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1↓50% от должного – тяжелая и крайнетяжелая ХОБЛ и при повторяющихся обострениях (уровень доказательности А).
  • Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с их неблагоприятным отношением польза/риск (уровень доказательности А).
  • Вакцинация против гриппа у больных ХОБЛ может уменьшить тяжесть заболевания (уровень доказательности А). Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ с 65 лет и старше, а также у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1↓40% от должного (уровень доказательности А).

Длительная кислородотерапия

  • Длительное (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью увеличивает выживаемость (уровень доказательности А)
  • Показание – снижение SaO2 88% и ниже
  • Цель – достижение SaO2 90% и выше
  • Длительная кислородотерапия проводится при помощи концентратора кислорода и системы пластиковых трубок
  • Кислородотерапия на дому является одним из наиболее дорогих компонентов лечения

Хирургическое лечение

  • Буллэктомия уменьшает одышку и улучшает функцию легких (уровень доказательности С)
  • Операция уменьшения объема легкого – удаляется часть легкого для уменьшения явлений гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц
  • Трансплантация легких – может улучшать качество жизни (уровень доказательности С)

Легочная реабилитация

Компоненты:

Физическая тренировка: выносливости и силы

Обучение правильному дыханию: через сомкнутые губы, диафрагмальному дыханию

Психосоматическое и поведенческое воздействие

Коррекция нутритивного статуса

Обострение ХОБЛ – событие в течении болезни, характеризующееся острым изменением у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое  выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ

В 70% причиной обострений служит инфекция:

  • S. pneumoniae (40%)
  • H. influenzae (25%)
  • С. Pneumoniae(11%)
  • М. pneumoniae (11%)
  • В 23% - микст инфекция

Кардинальные признаки обострения ХОБЛ

  • усиление одышки
  • увеличение объема мокроты
  • усиление гнойности мокроты

Дополнительные признаки обострения ХОБЛ

  • инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней
  • лихорадка без других видимых причин
  • нарастание количества сухих свистящих хрипов
  • усиление кашля
  • увеличение числа дыханий на 20% по сравнению со стабильным состоянием
  • увеличение числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием

Тяжесть обострения:

  • Все 3 кардинальных признака – тяжелое обострение
  • 2 кардинальных признака – умеренно тяжелое обострение
  • 1 кардинальный признак в сочетании с одним (как минимум) дополнительным признаком– легкое обострение

Терапия обострения ХОБЛ

  • Контролируемая О2-терапия
  • Бронходилататоры
  • b2-агонисты
  • Антихолинергики
  • Теофиллины (?)
  • Кортикостероиды
  • Антибиотики
  • Респираторная поддержка

Лечение обострения ХОБЛ

Системные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами при обострении ХОБЛ. Они сокращают время восстановления и более быстро восстанавливают показатели ФВД

(Уровень A)

Системы доставки ингаляционной терапии при обострении ХОБЛ

  • Выбор системы доставки зависит от дозы препаратов, способности больного пользоваться устройством, доступных ресурсов для наблюдения за проводимой терапией
  • При тяжелом обострении ХОБЛ пожилые пациенты часто не могут правильно выполнять маневры, что делает необходимым использование небулайзеров

Не рекомендуются для лечения обострения ХОБЛ

  • Тетрациклин (доксициклин)
  • Ко-тримаксозол
  • Гентамицин
  • Цефалоспорины 1 поколения
  • Пероральные цефалоспорины 3 поколения
  • Старые  фторхинолоны

Читайте далее: Бронхиальная астма

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!