Skip to Content

Современные принципы дифференциальной диагностики и подходы к лечению при узловом зобе, ЭВН, ЭСН

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Классификация размеров щитовидной железы (ВОЗ, 1994)

  • Степень 0 – зоба нет
  • Степень I – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры каждой из долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого
  • Степень II – зоб пальпируется и виден на глаз

Оценка размеров зоба. Пальпаторный метод

Оценка размеров зоба. Пальпаторный метод

Оценка размеров зоба. Пальпаторный метод

УЗИ щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы

Объем каждой доли расчитывают по формуле:

V = L*B*D*0,479, где

L – длина доли
B – ширина доли
D – толщина доли

Нормальные размеры щитовидной железы

  • у женщин 18 мл и менее
  • у мужчин 25 мл и менее

Терминология узлового зоба

  • Узловой зоб (морфологический термин) – коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб в виде инкапсулированного узла
  • Солитарный узел – единственное образование в щитовидной железе
  • Многоузловой зоб – множественные образования в щитовидной железе, не спаянные между собой
  • Конгломератный узловой зоб – несколько узлов в щитовидной железе, интимно спаянные друг с другом и формирующие конгломерат
  • Киста – инкапсулированная жидкость-содержащая полость
  • Кистозная дегенерация узла – узел имеет обширный кистозный компонент, наряду с тканевым
  • Диффузно-узловой (смешанный) зоб – узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы

Под термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, определяемое пальпаторно и/или при помощи любого визуализирующего исследования

«Узловой зоб» - это собирательное понятие, которое используется клиницистами до цитологической верификации диагноза

  • 50% людей, населяющих земной шар, имеют узловые образования в щитовидной железе различных размеров (C. Wang, 1997)
  • основная доля их приходится на непальпируемые узлы, диаметром менее 1 см
  • 3,5% узлов – микрокарциномы щитовидной железы

Узловые образования

Узловые образования

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988)

  • Эпителиальные опухоли
    • Доброкачественные
      • фолликулярная аденома
      • папиллярная цистаденома
    • Злокачественные
      • фолликулярный рак
      • папиллярный рак
      • С-клеточный (медуллярный) рак
      • недифференцированный (анапластический) рак
      • прочие
  • Неэпителиальные опухоли
    • Доброкачественные
    • Злокачественные
  • Смешанные опухоли
  • Вторичные опухоли
  • Неклассифицируемые опухоли
  • Опухолеподобные поражения

Частота выявления различных морфологических вариантов аденокарцином ЩЖ (по данным ЭНЦ РАМН)

  • Папиллярный рак – 70%
  • Папиллярно-фолликулярный рак – 20%
  • Фолликулярный рак – 9,8%
  • Анапластический рак – 0,2%

Аденокарциномы ЩЖ выявлялись:

  • 55% - на фоне многоузлового зоба (!)
  • 30% - на фоне неизмененной ЩЖ (в виде солитарного узла)
  • 12% - на фоне диффузного эутиреоидного зоба
  • 3% - на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

Наличие любого узлового образования в щитовидной железе является поводом для онкопоиска.

Основные задачи врача-эндокринолога

  • Исключение или подтверждение наличия опухоли щитовидной железы и установление клинического диагноза, подтвержденного морфологически
  • Определение тактики лечения/наблюдения больного с узловым образованием щитовидной железы

Этапы обследования пациента с узловым образованием в щитовидной железе

  • этап физикального обследования
  • этап инструментально-лабораторного обследования
  • этап цитологического исследования
  • этап интраоперационного исследования (для пациентов, имеющих показания к хирургическому лечению)

Жалобы

  • носят неспецифический характер
  • чаще всего больные с узловым зобом и опухолями ЩЖ небольших размеров вообще не предъявляют никаких жалоб
  • для пациентов с загрудинно расположенным зобом или с узлами больших размеров характерны:
    • одышка, усиливающаяся при повороте головы
    • дисфагия
    • чувство давления в области шеи

Анамнез

  • наличие узлового зоба у родственников
  • наличие медуллярного рака щитовидной железы в семье
  • предшествующее облучение головы и шеи
  • проживание в условиях природного йодного дефицита
  • факт быстрого роста (появления) узла

В группу риска по раку ЩЖ входят следующие группы пациентов с узлом в ЩЖ любого размера:

  • пациенты, проживающие на радиационно-загрязненных территориях
  • пациенты, получавшие ранее облучение головы и шеи с лечебными целями
  • пациенты, имеющие случаи рака ЩЖ в семье (особенно медуллярный рак)
  • все мужчины
  • все дети
  • молодые женщины (до 35 лет)

Данные группы больных, при наличии в ЩЖ даже непальпируемого узлового образования минимальных размеров (менее 1 см) должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе

Клинические симптомы, характерные для рака ЩЖ

  • Быстрый рост узла
  • Плотная консистенция узла
  • Парез голосовых связок
  • Увеличение регионарных лимфатических узлов
  • Случаи медуллярного рака в семье

При наличии двух и более симптомов показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий

Алгоритм клинического обследования больного с подозрением на «узел» в ЩЖ

Алгоритм клинического обследования больного с подозрением на узел в ЩЖ

УЗИ щитовидной железы

  • показанием является обнаружение узла в ЩЖ при пальпации или наличие анамнестических сведений, позволяющих отнести больного в группу риска по раку ЩЖ
  • заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза»
  • с помощью УЗИ невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования, но можно выявить косвенные признаки того или иного узлового образования
  • современные методы позволяют визуализировать кровоток
  • при наблюдении в динамике позволяет оценить изменение формы, размеров и структуры узла
  • на основании данных УЗИ базируется определение показаний для ТАБ

Объем узла

Объем = Д*В*Диагональ*0.52

Показатель особенно важен при проведении консервативного лечения или динамического наблюдения и позволяет делать более точные выводы о наличии или отсутствии роста узлового образования за определенный период

Коллоидный солитарный узел в нижней трети правой доли ЩЖ с характерной повышенной васкуляризацией в области капсулы. Продольное расположение датчика в режиме цветного допплеровского сканирования

Коллоидный солитарный узел в нижней трети правой доли ЩЖ с характерной повышенной васкуляризацией в области капсулы.

Эхографическая картина правостороннего узлового зоба с явлениями кистозной дегенерации узла. Поперечное расположение датчика в режиме серой шкалы

Эхографическая картина правостороннего узлового зоба с явлениями кистозной дегенерации узла. Поперечное расположение датчика

Эхографическая картина гипоэхогенного узла левой доли ЩЖ в плотной кальцинированной капсуле

Эхографическая картина гипоэхогенного узла левой доли ЩЖ в плотной кальцинированной капсуле

Эхографическая картина многоузлового зоба. Поперечное расположение датчика в режиме серой шкалы

Эхографическая картина многоузлового зоба. Поперечное расположение датчика в режиме серой шкалы

Продольное расположение датчика в режиме цветного допплеровского сканирования. Эхографическая картина аденомы левой доли ЩЖ

Продольное расположение датчика в режиме цветного допплеровского сканирования. Эхографическая картина аденомы левой доли ЩЖ

Радиоизотопное исследование (радионуклидное сканирование, сцинтиграфия). Показания

  • предположительно автономный узел (узлы) (токсическая аденома, узловой или многоузловой токсический зоб)
  • рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на ЩЖ
  • предположительно необычная локализация тиреоидной ткани или аномалия развития ЩЖ
  • загрудинный зоб (исследование с I-131)
  • дистопия ЩЖ, в том числе зоб корня языка
  • гемиагенезия или агенезия ЩЖ
  • функционирующие метастазы дифференцированного рака ЩЖ (с помощью I-131 при отсутствии нормально функционирующей ткани ЩЖ, при наличии ее применяют 99mTc)
  • наличие опухоли на шее, подозрительной на опухоль ЩЖ
  • состояние после операции на ЩЖ по поводу рака для суждения о радикальности операции (выявление количества и функции оставшейся после операции тиреоидной ткани)

Радиоизотопное исследование (радионуклидное сканирование, сцинтиграфия)

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ

  • Показание:
    • любые узловые (многоузловые) формы заболеваний ЩЖ, при которых технически возможно проведение ТАБ
  • Преимущества (по сравнению с толстоигольной и открытой биопсией):
    • высокий уровень (80-97%) достоверной диагностики
    • установление нозологического диагноза на ранних стадиях болезни
    • установление диагноза до операции
    • отсутствие клеточной диссеминации при биопсии злокачественных опухолей ЩЖ
    • малая травматичность, небольшой процент осложнений
    • амбулаторный характер процедуры
  • Недостатки:
    • материал для исследования получают только из зоны укола
    • возможны осложнения (кровотечения/кровоизлияния, перфорация трахеи, инфицирование пункционного канала)
    • возможность получения неинформативного материала по объективным причинам (фиброз и/или петрификация зоны пункции, маленький размер пунктируемого узла, труднодоступное расположение узла – загрудинно, на задней поверхности ЩЖ)

Цитологические особенности узлового коллоидного зоба

  • наличие групп тиреоцитов с признаками дистрофии
  • различная степень пролиферации тиреоцитов (частично пролиферирующий, пролиферирующий, активно пролиферирующий зоб)
  • наличие коллоида
  • наличие кистозно-геморрагической жидкости (кристализованные белковые вещества в виде «сети», эритроциты в разной степени повреждения)
  • макрофаги (без гемосидерина и с ним – сидеробласты и сидерофаги)
  • встречаются лимфоидные клетки из узла и доли

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб. На рисунке четко виден коллоид , кистозная жидкость и тиреоциты с выраженной дистрофией

Узловой коллоидный пролиферирующий зоб. На рисунке четко виден коллоид , кистозная жидкость и тиреоциты с выраженной дистрофией

Цитологические особенности аденом ЩЖ

  • наличие большого количества крупных опухолевых клеток
  • ядра опухолевых клеток – крупные, мономорфные, с ровными контурами, сетчатым распределением хроматина, иногда с крупными ядрышками
  • коллоида нет или очень мало
  • аденомы эмбрионального строения имеют солидные, трабекулярные и тубулярные структуры
  • аденомы микрофолликулярного строения имеют мелкие незрелые фолликулы из кубических или цилиндрических клеток
  • аденомы фетального строения характеризуются более зрелыми фолликулярными структурами
  • аденомы папиллярного строения имеют сосочковые структуры

Аденома микрофолликулярного строения. На рисунке видны мелкие фолликулы, крупные тиреоциты, элементы периферической крови

Аденома микрофолликулярного строения. На рисунке видны мелкие фолликулы, крупные тиреоциты, элементы периферической крови

Аденома смешанного типа. Видны микрофолликулы, трабекулярные структуры, сосочковые структуры, разрозненно расположенные укрупненные тиреоциты

Аденома смешанного типа. Видны микрофолликулы, трабекулярные структуры, сосочковые структуры, разрозненно расположенные укрупнен

Папиллярный рак

Папиллярный рак

  • группы крупных пролиферирующих клеток, расположенных в виде «виноградных» гроздей
  • полиморфизм клеток и ядер
  • ядерные перетяжки, наложения ядер друг на друга (типа «притертых часовых стекол»), цитоплазматические включения

Фолликулярный рак

Фолликулярный рак

  • цитологически трудно отличим от фолликулярной аденомы, в связи с чем иногда используется термин «фолликулярная неоплазия»
  • фолликулярные структуры
  • клеточный и ядерный полиморфизм
  • ядра молодые с наложением друг на друга, иногда с перетяжками

Недифференцированный рак

Недифференцированный рак

  • клеточные пласты
  • резкий клеточный полиморфизм
  • патологические митозы

Рак из С-клеток

Рак из С-клеток

  • разрозненные клетки и небольшие комплексы
  • полигональные клетки среднего размера с эксцентрическим ядром, в цитоплазме пылевидная базофильная зернистость
  • возможно межклеточное расположение масс амилоида

Рак из В-клеток (атипичные В-клетки)

Рак из В-клеток (атипичные В-клетки)

  • фолликулярные и солидные структуры из резко атипичных В-клеток
  • признаки вторичных изменений – аналогичны таковым в аденомах

Стандартные заключения по результатам цитологического исследования

  • Неопухолевые заболевания ЩЖ
    • коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб
    • аутоиммунный тиреоидит
    • подострый (гранулематозный) тиреоидит
  • Злокачественные опухоли
    • папиллярная карцинома
    • медуллярная карцинома
    • анапластическая карцинома
    • лимфома
    • метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ
  • Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные)
    • фолликулярная неоплазия
    • неопалзия из клеток Гюртле-Ашкенази

Лечение и наблюдение

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES. // AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules - Endocr.  Pract. — 2006 — Vol. 12. — P. 63 — 102.

Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба (2004) / Составители: Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Герасимов Г.А., Гринева Е.Н., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А., Петунина Н.А., Мазурина Н.В., Гарбузов П.И., Румянцев П.О., Ильин А.А., Артемова А.М.

Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы

  • оперативное лечение
  • в случае наличия высокодифференцированных опухолей – тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией с последующей терапией I-131 и пожизненным динамическим наблюдением на фоне супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов
  • в случае наличия фолликулярной неоплазии – удаление пораженной доли ЩЖ со срочным гистологическим исследованием; при выявлении рака ЩЖ удаляется оставшаяся доля, в случае аденомы объем операции не расширяется (по данным гистологического исследования 70-90% фолликулярных неоплазий – доброкачественные)

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

  • Динамическое наблюдение.
    • является предпочтительной тактикой при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ
    • подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ)
    • при отсутствии увеличения размеров узловых образований в проведении повторных ТАБ, как правило, нет необходимости
    • следует учитывать, что постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе не свидетельствует о злокачественности узлового образования
  • Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов
    • эффективна в плане уменьшения объема ЩЖ при диффузном зобе, в отдельных случаях на ее фоне происходит уменьшение размера узловых образований
    • целесообразность назначения доз тироксина, которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна
    • небезопасна как минимум для отдельных групп пациентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии
    • противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии и остеопороза
    • целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна

Ожидается позитивный эффект от терапии тироксином

  • Клинические факторы
    • небольшой исходный размер узла (диаметр до 3 см или объем до 3 мл)
    • препарат хорошо переносится пациентом при использовании его адекватных доз
  • Цитологические особенности
    • обилие коллоида
    • наличие групп тиреоцитов с признаками дистрофии
    • большое число фагоцитов
    • слабо или средне-выраженная пролиферативная активность тиреоцитов

Эффект от лечения тироксином не ожидается

  • Клинические факторы
    • большой исходный размер узла
    • непереносимость препарата пациентом
  • Цитологические особенности
    • фиброз
    • дегенеративные изменения
    • выраженная клеточная гиперплазия
    • лимфоидная инфильтрация
    • активная пролиферация тиреоцитов
    • явления аденоматоза и/или дисплазии в узле

Супрессивная терапии L-Т4 может назначаться в следующих случаях:

  • Пациенты проживают в регионе йодного дефицита
  • Молодые пациенты с небольшими узловыми образованиями
  • Узловой зоб без признаков функциональной автономии

Назначения терапии  L-Т4 необходимо избегать в большинстве случаев, особенно в следующих:

  • Крупные узловые образования, особенно при наличии симптомов функциональной автономии
  • Клинически подозрительные узловые образования или узловые образования с неадекватным цитологическим материалом
  • Женщины в постменопаузе и мужчины старше 60 лет
  • Пациенты с остеопорозом или системными заболеваниями
  • Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Абсолютные противопоказания для назначения тироксина больным с узловым зобом

  • Кардиологические
    • ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, мерцательная аритмия, политопная или частая экстрасистолия
    • стенокардия напряжения 3 – 4 функционального класса
    • нестабильная стенокардия
    • выраженная недостаточность кровобращения
  • Эндокринологические
    • базальный уровень ТТГ менее 0,5 мМЕ/л
    • признаки повышенной активности тиреоцитов при цитологическом исследовании пунктата из узла
    • горячие узлы при сканировании

Основные принципы назначения тироксина

  • дозировка подбирается так, чтобы уровень ТТГ на фоне лечения находился на нижней границе нормы
  • лечение продолжается в течение 12 месяцев
  • размеры узла оцениваются при помощи УЗИ
  • если узел уменьшился в размерах, терапия должна быть продолжена до окончания 12-го месяца лечения, затем тироксин отменяют и назначают препараты йода
  • если узел не изменяет своих размеров, лечение также прекращается через 12 месяцев, назначаются препараты йода; возобновление лечения требуется только в случае роста узла
  • если размер узла возрос (на 50% и более от исходного), требуется повторная биопсия и решение вопроса об оперативном лечении

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

  • Оперативное лечение показано в случае
    • узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом
    • узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации
  • Терапия радиоактивным йодом является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям
    • сопровождается редукцией зоба на 30 – 80% от исходного объема даже при однократном назначении
    • при функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) является методом выбора

Заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС ЧГМА,
д.м.н. Наталья Викторовна Ларёва
Чита, 12 мая 2010 г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!