Стрессовая кардиомиопатия: «новое» заболевание сердца у женщин

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Стресс-индуцированная кардиомиопатия Такотсубо -

новая нозологическая форма приобретенной КМП, характеризующаяся транзиторной дисфункцией левого желудочка в ответ на физический или психический стресс, клинически и электрокардиографически напоминающая острый коронарный синдром, описанная, преимущественно , у женщин постменопаузального периода без признаков ишемической болезни сердца и отличающаяся относительно благоприятным прогнозом

Распространенность стрессовой кардиомиопатии

• В Японии СКМП выявляется у 1,7-2,2% пациентов с ОКС
• В европейских исследованиях распространенность СКМП среди всех пациентов с ОКС, подвергнутых ангиографии, достигает 2-3%.
• Во всех испытаниях обнаружено значительное превалирование женщин старшего возраста (в средн. 58-75 лет): в швейцарской работе – 85%, в итальянской – 100%, в немецкой – 90,5%.

Факторы риска

• Эмоциональный стресс:
  • смерть, тяжелое заболевание близких
  • публичное выступление
  • финансовые потери
  • участие в ДТП
  • переезд на новое место жительства
  • участие в споре
  • получение неблагоприятных известий 
• Физический или химический стресс:
  • хирургические процедуры
  • тяжелые заболевания (обострение БА, заболевания соединительной ткани)
  • ургентные состояния
  • сильная боль
  • острые неврологические заболевания
  • эпилептические судороги
  • применение кокаина, наркотическая абстиненция
  • эндокринная патология (тиреотоксикоз, б.-нь Аддисона, феохромоцитома)
• Менопауза - важный фактор риска СКМП у женщин

Этиопатогенез

1. Стресс
2. Увеличение СА активности с одновременным снижением парасимпатического тонуса
3. КА-индуцированный множественный коронароспазм
4. коронарная микроваскулярная дисфункция
5. прямое кардиотоксическое действие КА
6. «катехоламиновое оглушение» миокарда
7. Вследствие высокой плотности В-АР реакция со стороны верхушки будет более выраженной
8. Транзиторная дисфункция ЛЖ
9. При благоприятных условиях миокард восстанавливает свою функциональную активность

Наиболее широко распространённые теории развития СКМП

1. Заворачивающаяся левая передняя нисходящая артерия
2. Транзиторный вазоспазм
3. Микрососудистая дисфункция

Наблюдение больших групп пациентов в Европе показало, что кардиомиопатия такотсубо имеет несколько бо́льшую частоту встречаемости в зимнее время. Это может быть обусловлено двумя возможными патофизиологическими причинами: спазмом мелких ветвей коронарных артерий, преобладающим в холодную погоду, и вирусными инфекциями, например Parvovirus B19, которые чаще наблюдаются в зимний сезон

Клинические проявления

• Неспецифические: взволнованность, повышенная потливость, возможны тахикардия или брадикардия.
• Клиническая картина ОКС: острые загрудинные боли.
• 50-68% больных предъявляют жалобы на боли в левой половине грудной клетки и одышку.
• Единственными симптомами могут быть выраженная одышка, остановка сердца, сердцебиение. При обструкции выходного тракта ЛЖ симптомы расстройства мозгового кровообращения (тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания)
• При острой левожелудочковой недостаточности-кардиогенный шок

Модифицированные критерии СКМП, предлагаемые экспертами клиники Мейо

1. Преходящий гипокинез, дискинез или акинез средних сегментов ЛЖ с вовлечением верхушки или без такового, баллоноподобное расширение полости левого желудочка, нарушение локальной сократимости миокарда, не соответствующее зоне кровоснабжения одной коронарной артерии ; часто наличие провоцирующего стрессового фактора.
2. Отсутствие стенозирующего поражения коронарных артерий или ангиографических признаков острого разрыва атеросклеротической бляшки
3. Впервые развившиеся патологические изменения ЭКГ (либо подъем сегмента ST, либо инверсия зубца Т) или умеренное повышение уровня тропонина.
4. Отсутствие феохромоцитомы или миокардита.

ЭКГ-признаки

• Подъем сегмента ST. В 95% случаях в грудных отведениях, максимально в V2-V3, с меньшей по сравнению с ОИМ амплитудой, инверсия и увеличение амплитуды зубца Т (97%), могут определяться патологический зубец Q (27%), удлинение интервала QT патологический зубец U. У 2/3 пациентов подъем сегмента ST отсутствует.Через непродолжительное время ЭКГ-картина возвращается к исходной, иногда отриц. зубцы Т сохраняются несколько месяцев.
• В отличие от ОИМ для СКМП характерна конкордантность изменений з.Т и сегмента ST.
• Нарушения ритма: синусовая брадикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия

ЭХОКГ -признаки

• Гипокинез или акинез средних или апикальных сегментов левого желудочка, локализованные топически вне распределения какой-либо одной коронарной артерии
• Снижение фракции выброса в острой стадии до 20-49% с последующим повышением до 59-76%, в среднем, к 18 дню заболевания.

По данным ЭХОКГ выделяют следующие типы СКМП:

• Classic type (классический) с баллонированием в области верхушки и базальной гиперкинезией, обструкцией выходного тракта ЛЖ. Акинезией передней стенки ЛЖ
• Reverse type (обратный) с гиперкинезией верхушки сердца и акинезией базальных отделов ЛЖ
• Mid-ventricular type (средний) с баллонообразным расширением и акинезом средних и гиперкинезией базальных и апикальных сегментов
• Local type (местный) с ограничением в локальной области сегмента, обычно передней стенки
• Описаны формы СКМП с изменениями в правом желудочке, имеющие более серьёзный прогноз.

Коронароангиография

• Особенностью СКМП является отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.
• Лишь ок.10% пациентов с СКМП имеют незначительные изменения сосудов и максимальная обструкция коронарных артерий не превышает 50-65%, в то время как среди пациентов с ОИМ распространенность нормальных коронарных артерий составляет 1-12%

Другие методы исследования

• При перфузионной томосцинтиграфии миокарда с таллием – 201, йодом -123 пентадекановой кислотой отмечаются необычное «опоясывающее» усиление перфузии и грушевидная, баллонообразная форма полости ЛЖ, в ряде случаев с обратной динамикой после приема нитроглицерина

• Отмечается умеренное повышение концентрации кардиоспецифического тропонина Т в крови, максимальный уровень достигается в течение 24 часов . Повышение биомаркеров повреждения миокарда выражено в меньшей степени, чем при ИМ-ST, и не соответствует тяжести быстро развивающихся нарушений локальной сократимости миокарда, характерных для СКМП.
  Уровень мозгового натрийуретического пептида (маркера дисфункции желудочков) в крови всегда повышен, причем имеется связь между концентрацией МНУП и конечным диастолическим давлением в ЛЖ.
• Уровни циркулирующих катехоламинов (норадреналина, адреналина и допамина) в плазме крови при СКМП в острой стадии у 75% пациентов были существенно выше, чем при ОИМ или остановке сердца и до 34 раз выше нормальных значений. Поскольку период полураспада адреналина составляет 3 минуты практическая целесообразность таких исследований сомнительна

Течение и прогноз

• Летальность достигает 1-3%
• Осложнения встречаются у 20% пациентов:
  • пристеночное тромбообразование (8%)
  • кардиогенный шок
  • остановка сердца
  • отек легких
  • истончение и разрыв миокарда
  • внезапная смерть
  • кардиоэмболический инсульт
  • нарушения ритма и проводимости (СА-, АВ-блокады, фибрилляция желудочков и желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий, удлинение интервала QT)
  • перикардит
  • Прогноз при этом заболевании благоприятный.
  • У 95% пациентов наблюдается полное восстановление преходящей дисфункции ЛЖ в течение 4-8 нед., а у трети больных уже в стационаре, к концу первой недели
  • Риск рецидивов оценивается в 2-10%

Лечение

• Поскольку клиническиепроявления СКМП сходны с таковыми при ОКС, начальная терапия должна быть направлена на устранение ишемии миокарда под контролем длительного мониторирования ЭКГ , а также включать применение аспирина, внутривенное введение гепарина и использование β – адреноблокаторов.
• Хотя оптимальная тактика лечения СКМП пока не установлена, очевидно, что на фоне поддерживающей терапии всегда происходит спонтанное выздоровление.
• Рекомендуют ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина до восстановления сократительной функции ЛЖ
• С начала заболевания и в долгосрочной перспективе могут быть полезны β –адреноблокаторы.
• Пациентам с постоянной дисфункцией ЛЖ показаны мочегонные средства
• Поскольку симпатоадреналовая активация является основной в патогенезе СКМП, для лечения и профилактики рецидивов предпочтительна длительная терапия β-адреноблокаторами с α-адренегической активностью (карведилол)
• Тромболизис при СКМП не показан. Учитывая риск пристеночного тромбообразования в определенных ситуациях могут быть назначены антикоагулянты.
• Значение других стандартных амбулаторных лекарств (статины, аспирин, кальциевые блокаторы, клопидогрель) сомнительно.

Потенциальная роль ЗГТ в профилактике СКМП

• Благориятное влияние эстрогенов на функцию эндотелия:
  • подавление апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов в ответ на повреждение
  • противовоспалительное и антиоксидантное действие
  • увеличение продукции простациклина и оксида азота, торможение кальциевых каналов
  • снижение уровня клеточных молекул адгезии, профилактика воспаления и дисфункции эндотелия

• Разработаный прогестаген –Дроспиренон (ДРСП), являющийся производным спиронолактона и обладающий высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, в комбинации с эстрогенами может иметь важное значение в профилактике СКМП. ДРСП повышает активность фермента синтазы оксида азота, усиливает его образование, что ведет к снижению периферического сопротивления сосудов и вазодилатации, улучшает процессы микроциркуляции в миокарде, уменьшает индекс массы ЛЖ и улучшает параметры его диастолической функции.
• Ключевое значение ЗГТ для профилактики СКМП заключается в том, что эстрогены оказывают не только периферическое влияние , снижая уровень НА, кортизола и глюкокортикойдов в крови в ответ на стресс, но и «защищают» СА пирамидальные нейроны гиппокампа, участвующие в регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
• В целом ЗГТ улучшает биоэнергетическую адаптацию организма к новым условиям эстрогенового дефицита и к неблагоприятным внешним воздействиям что крайне важно для профилактики СКМП

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС ЧГМА
Пустотина З.М.