Ведение больных с сахарным диабетом при хирургических вмешательствах

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Сложности в ведении хирургических больных с сахарным диабетом.

• Плохое заживление ран, более частое развитие гнойных и других осложнений, увеличение сроков госпитализации.
• Атипичное течение заболеваний.
• Необходимость периоперационного контроля гликемии.

Обязательно сотрудничество хирурга и терапевта для достижения хорошего результата лечения.

Причины:

• Декомпенсация углеводного обмена
• Высокая частота микро- и макрососудистых осложнений.( Часто ИБС, ХСН, ХПН И Т.Д)
• Диабетическая полинейропатия, в том числе вегетативная
• Снижение иммунитета

Следствие:

• Ухудшение кровоснабжения , иннервации тканей, метаболических процессов в клетках, регенерации тканей.
• «Смазанное», безболевое, гипореактивное течение.
• Повышенная склонность к нагноительным процессам.

Сахарный диабет определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, но не является противопоказанием к операции.

Задача терапевта:

• Достигнуть компенсации углеводного обмена, и обеспечить ее в периоперационном периоде.
• Выявить и максимально учитывать осложнения диабета при ведении больного.

Возможные осложнения в периоперационном периоде

Обследование пациента с сахарным диабетом в предоперационном периоде.

• Гликемия, ацетонурия, гликированный гемоглобин .
• ЭКГ , АД, при необходимости холтеровское мониторирование.
• Подробный анамнез и ортостатические пробы( АД, ЧСС) для диагностики диабетической вегетативной нейропатии ССС.
• Подробный анамнез для диагностики вегетативной нейропатии ЖКТ.
• Почки и мочевыводящие пути: креатинин, протеинурия, расчет СКФ, уточнение диабетической вегетативной нейропатии мочевого пузыря.
• Офтальмоскопия с расширением зрачка.
• Степень гидратации ( АД , диурез), КЩС ( как минимум , рH и бикарбонат) , K+ ,Na+.
• Показатели системы гемостаза.

Клинические признаки автономной нейропатии.

Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией.

• Плановые оперативные вмешательства должны проводиться утром в первую очередь.
• Обязательна интраоперационная профилактика инфекций, даже при «чистых» операциях.
• Обязательна профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
• Тщательная профилактика тошноты и рвоты; назначение препаратов, улучшающих моторику ЖКТ, при диабетическом гастропарезе и декомпенсации СД.
• Тщательный контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при вегетавной нейропатии.
• При диабетической вегетативной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказаны.
  

Целевые значения гликемии в периоперационном периоде.(ЭНЦ, 2009г).

• У длительно декомпенсированных больных, особенно, возрастных пациентов с кардиальной патологией абсолютная компенсация углеводного обмена опасна развитием относительной гипогликемии.
• Интраоперационная гликемия должна быть в пределах 8 – 10 ммоль/л.

Экстренные операции
(предоперационнная подготовка)

• При СД 2 типа – отмена ранее применявшихся пероральных сахароснижающих препаратов и перевод на инсулинотерапию ( ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.).
• При СД 1 типа – смена схемы инсулинотерапии ( ИКД по уровню гликемии 4-6 р./ сут.).
• При исходной декомпенсации – максимально возможная коррекция гликемии, степени гидратации, калия, и рН.

Во время операции:

• Медленная инфузия 5% глюкозы – 400,0 с ИКД 6 ед в/в КСL 10 ммоль/л.
• При гликемии > 11 ммоль/л вместо глюкозы физиологический раствор.

Послеоперационное ведение.

• В течение 3- х суток после операции ИКД по уровню гликемии 4-6 р/сут.
• При необходимости медикаментозного голодания инфузия 5% раствора глюкозы 2-3 раза/сут.
• При отсутствии послеоперационных осложнений, хорошем заживлении раны в дальнейшем, прежняя терапия инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами.
• При декомпенсации углеводного обмена до операции на фоне приема ПССП , решить вопрос о постоянной инсулинотерапии ( микст-инсулины, интенсифицированная инсулинотерапия).

Плановые операции.

• Малые хирургические вмешательства(местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется.
• Средние и большие хирургические вмешательства(в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза).

Накануне операции:

В день операции и послеоперационном периоде, при исходно хорошей компенсации.

Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина.

Врач отд. эндокринологии ГУЗ ККБ
Швец А.Е.