Skip to Content

Внебольничная пневмония

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и клиническим проявлениям острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией (что выявляется при физикальном и рентгенологическом исследовании), а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Причины летальных исходов при пневмонии

  • 1 фаза (3 дня) – ОСН, ОДН
  • 2 фаза (1-3 недели) – прогрессирование ДН, почечная недостаточность, нозокомиальная суперинфекция, обострение сопутствующей патологии
  • 3 фаза (после выписки) – прогрессирование сопутствующей патологии
  • Заболеваемость пневмонией по Забайкальскому краю
    • 2007 – 3,9
    • 2008 – 3,74
    • 2009 – 5,72
  • 2009 с ДЗ пневмония – 4869 человек
  • 2010 с ДЗ пневмония – 3956 человек 

Классификация пневмоний

Классификация

Внебольничная пневмония - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Эпидемиология внебольничной пневмонии

  • Streptococcus pneumoniae (30 – 50%)
  • Haemophilus influenzae (10 – 20%)
  • Chlamidia pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae (8 – 25%)
  • Legionella pneumophila
  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella pneumoniae

Структура резистентности (%) S.рneumoniae, 2007-2009 гг.

Структура резистентности (%) S.рneumoniae, 2007-2009 гг.

Клинические симптомы и признаки внебольничной пневмонии

Какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, патогномоничных для пневмонии, не существует.

Золотой стандарт диагностики пневмонии - выделение потенциального возбудителя заболевания из очага инфекции

Диагностика пневмонии в реальной практике:

Комплексный диагностический подход, предполагающий анализ:

  • клинических симптомов
  • рентгенологических данных
  • лабораторных данных
  • микробиологических данных
  • эффективности проводимой антибактериальной терапии

Лучевая диагностика пневмоний

  • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней и боковой проекциях (возможно проведение крупнокадровой или цифровой флюорографии)
  • КТ органов грудной клетки
  • УЗИ

Лабораторная диагностика ВП

  • Клинический анализ крови
    • лейкоцитоз со сдвигом влево
    • ускорение СОЭ
    • лейкопения ниже 3х109/л и лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятным прогностическими признаками
  • Биохимический анализ крови (обнаружение поражения других органов и систем)
  • Определение насыщения крови кислородом или исследование газов крови (при явлениях ДН, массивном выпоте, ХОБЛ) – сатурация ниже 90% или РаО2 ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ

Микробиологическая диагностика ВП

  • Окраска мокроты по Граму
    • наличие 25 ПМЯЛ и менее 10 эпителиальных клеток при исследовании как минимум 10 полей зрения при увеличении микроскопа х100
  • окраска на кислотоустойчивые бактерии
  • культуральное исследование: посев мокроты на стандартные среды (кровяной и шоколадный агар), в ряде случаев – на дифференциально-диагностические среды
  • микробиологическое исследование плеврального пунктата (окраска по Граму, на кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии)

Исследование образцов крови

  • Показано всем госпитализированным, особенно при госпитализации в ОРИТ
  • Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл каждый, из различных периферических вен, с соблюдением всех правил, до начала антибактериальной терапии
  • Посев проводится на среды для культивирования аэробов и анаэробов
  • Многократные посевы не рекомендуются, т.к. приводят к увеличению затрат без повышения результативности исследования

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев

Молекулярно-генетические методы

  • Метод ПЦР для выявления Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila
  • ИФ тест для определения в моче специфичного растворимого АГ Legionella
  • иммунохроматографический метод определения пневмококкового Аг в моче 

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Выбор места лечения

PORT – 20 клинических и лабораторных параметров
CURB – 65
C – нарушение сознания
U – азот мочевины более7 ммоль/л
R – ЧД ≥ 30 в мин
B – диастолическое Р ≤ 60 мм рт ст или систолическое ≥ 90 мм рт ст
65 – возраст 65 лет и старше

CRB-65

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц не принимавших 3 мес АБП, без сопутствующих заболеваний согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г

  • Препараты выбора:
    •  амоксициллин (флемоксин солютаб и др.) или
    •  макролид (джозамицин (вильпрофен солютаб), азитромицин, кларитромицин, спирамицин)
  • Альтернативные препараты:
    • новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Препараты назначаются per os в терапевтических дозах, длительность лечения 7-10 дней

Амбулаторное лечение нетяжелой пневмонии у лиц принимавших в последние 3 мес АБП или сопутствующие заболевания согласительные рекомендации РРО/МАКМАХ, 2010г

  • амоксициллин/клавуланат (аугментин, флемоклав солютаб и др)
  • амоксициллин/сульбактам per os

±

  • макролид  per os или
  • новый фторхинолон per os

Нужны ли парентеральные антибиотики при лечении нетяжелой пневмонии?

  • Современные формы доставки обеспечивают биодоступность, сравнимую с инъекционными формами
  • Инновационные лекарственные формы гарантируют удобство применения -> высокая комплаентность
  • Оптимизация фармакокинетики уменьшает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ

 Современные пациенты предпочитают лечиться антибиотиками для приема внутрь!

Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии 

Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения ВП

Оценка эффективности АБТ в амбулаторных условиях

  • Первоначальная оценка проводится через 48-72 ч после начала лечения
  • Критерии эффективности:
    • снижение температуры тела
    • уменьшение интоксикации
    • уменьшение одышки и других проявлений ДН
  • Отсутствие эффекта при терапии амоксициллином в течение первых 3 дней является показанием для:
    • повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации
    • добавления макролида или
    • смены терапии на респираторный ФХ

Продолжительность АБТ в амбулаторных условиях

  • При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней); общая длительность лечения составляет при этом 7-10 дней
  • В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней 

Тяжелая пневмония

Особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующегося плохим прогнозом и требующего проведения интенсивной терапии

Критерии тяжелого течения ВП (рекомендации Российского респираторного общества)

Клинические:

  • ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90%
  • гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст
  • двух- или многодолевое поражение
  • нарушение сознания
  • внелегочный очаг инфекции

Лабораторные:

  • лейкопения менее 4х109/л
  • гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%)
  • гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%
  • ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более) 

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Данные физикального обследования:

  • нарушение сознания
  • ЧДД более 30 в минуту
  • АД менее 90 и 60 мм рт ст
  • ЧСС более 125 в минуту
  • температура тела менее 35,5° или более 40°

Показатели газов крови:

  • сатурация менее 92%
  • РаО2 менее 60 мм рт ст и/или РаСО2 более 50 мм рт ст при дыхании комнатным воздухом

Лабораторные данные:

  • лейкоциты периферической крови менее 4х109/л или более 25х109/л
  • креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л
  • гематокрит менее 30%
  • гемоглобин менее 90 г/л

Рентгенологические данные:

  • инфильтрация более чем в одной доле
  • наличие полости (полостей) распада
  • плевральный выпот
  • быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких

Сопутствующие состояния:

  • внелегочные очаги инфекции
  • сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом или коагулопатией

Социальные условия:

  • невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных назначений в домашних условиях

Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ при ВП

  • САД менее 90 мм рт ст
  • Двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация
  • Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
  • Септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов
  • Острая почечная недостаточность 

Лечение пневмонии в стационарных условиях

 Лечение пневмонии в стационарных условиях

Дозировки парентеральных АБТ для лечения ВП (*-при подозрении или подтверждении P. aeruginosa)

Дозировки парентеральных АБТ для лечения ВП (*-при подозрении или подтверждении P. aeruginosa)

Факторы риска развития P. аeruginosa и Enterobacteriacae

  • возраст старше 65 лет
  • ХОБЛ с частыми обострениями
  • бронхоэктазы
  • злокачественные новообразования
  • сахарный диабет
  • прием системных ГКС
  • прием цитостатиков
  • алкоголизм

Стационарное лечение пневмоний

  • через 2-е суток оценить эффект терапии
  • если эффекта нет, необходимо провести КТ ОГК, ДНК-диагностику (пневмоциста!), пересмотреть диагноз
  • если пневмония не разрешается на 7-е сутки – необходимо исключить туберкулез, рак
  • если пневмония не рассасывается на 2-3 неделе лечения – необходимо пересмотреть диагноз 

Продолжительность АБТ ВП в стационарных условиях

  • При нетяжелой ВП 7-10 дней
  • При тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней
  • В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней
  • При ВП стафилококковой этиологии или вызванной грам(-) энтеробактериями 14-21 день
  • При легионеллезной ВП 21 день 

Критерии эффективности АБТ

  • снижение температуры тела ниже 37,5о
  • отсутствие интоксикации
  • отсутствие ДН (ЧДД менее 20 в минуту)
  • отсутствие гнойной мокроты
  • количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%
  • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Критерии перевода с парентерального на пероральный прием препаратов

  • нормальная температура тела (менее 37,5о) при двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов
  • уменьшение одышки
  • отсутствие нарушений сознания
  • положительная динамика других симптомов заболевания
  • отсутствие нарушений абсорбции в ЖКТ
  • согласие (настроенность) пациента на пероральный прием препаратов 

Правила лечения внебольничной пневмонии

  1. Выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания)
  2. Введение (прием) первой дозы антибиотика в первые 4-8 ч с момента обращения за медицинской помощью
  3. У пациентов с нетяжелой пневмонией адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных антибиотиков
  4. У больных с нетяжелой пневмонией отсутствуют различия в эффективности аминопенициллинов, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов
  5. При более тяжелом течение заболевания целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 2-4 дня лечения при нормализации температуры, уменьшении интоксикации и других симптомов – переход на пероральные применение антибиотиков до завершения полного курса терапии (ступенчатая терапия). 

К.м.н. Зуева
Анна Анатольевна

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!