Skip to Content

Внебольничная пневмония - Современные подходы к диагностике и лечению пневмоний у лиц пожилого возраста

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет

Продолжение статьи: Современные подходы к диагностике и лечению пневмоний у лиц пожилого возраста

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации) и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы

Эпидемиология внебольничной пневмонии

  • Ежегодная заболеваемость внебольничными инфекциями нижних дыхательных путей колеблется от 80 до 400 ‰, что зависит от исследуемой популяции
  • По данным официальной статистики, в РФ в год заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 3,9 ‰. Согласно расчетам экспертов РРО, заболеваемость достигает 14-15 ‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек
  • Заболеваемость пневмониями увеличивается по мере старения. Так, в возрасте 20-59 лет она составляет 10,8 на 1000 населения; в возрасте 60 лет и старше – 17,4 на 1000.
  • Летальность от пневмонии для всего населения составляет 1,5-2%, а в популяции пожилых людей она значительно выше и достигает 15-20%

Заболевания, предшествующие развитию пневмонии у пожилых людей

Предшествующие заболевания 20-59 лет (%) 60 и более лет (%)
Последствия туберкулеза 0,97 4
ХОБЛ
22
35,3
Пневмосклероз 25,5 71
Эмфизема легких 22,8 66
ИБС, ХСН 2-3 стадии 3,5 34
Аритмии 0,97 11
Флебиты, тромбозы 1,2 6,8
Сахарный диабет 3 11,2
Пиелонефрит, ХПН 5,2 10,2
Новообразования 3,7 8

Частота пневмоний в зависимости от основной нозологии у лиц старше 60 лет (секционные данные)

Основной диагноз Число аутопсий Число пневмоний
Рак легкого 64
30 (47%)
Опухоли внелегочные 352
93 (26%)
Инфаркт миокарда 155
17 (11%)
ИБС (прочие формы) 114
24 (21%)
Инсульт 157
43 (27%)
Дисциркуляторная энцефалопатия 102
63 (62%)
Пиелонефрит, ХПН 31 17 (55%)
Перелом бедра 9 5 (56%)
ВСЕГО: 984
292 (33,4%)

Таким образом, пневмония у лиц старше 60 лет редко бывает единственной болезнью. Она чаще развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний, одни из которых предрасполагающие, а другие – патогентически и этиологически значимые.

Этиология ВП

  • Streptococcus pneumoniae (30 – 50%)
  • Haemophilus influenzae (10 – 20%)
  • Chlamidia pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae (8 – 25%)
  • Legionella pneumophila
  • Staphylococcus aureus
  • Klebsiella pneumoniae

У пожилых очень часто имеют место ассоциации бактерий, сочетание грам(+) и грам(-) флоры

Патогенетические механизмы развития пневмонии

  • аспирация секрета ротоглотки (Streptococcus pneumoniae)
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (например, Legionella spp.)
  • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
  • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки

Клинические симптомы и признаки ВП

Какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, патогномоничных для пневмонии, не существует

Диагностические критерии ВП (Macfarlane J.T., 1999)

  • Острая инфекция нижних дыхательных путей (кашель и по крайней мере еще один из следующих симптомов: отделение мокроты, свистящее дыхание, одышка, дискомфорт/боли в груди продолжительностью менее 21 дня)
  • Свежие локальные симптомы/признаки, обнаруживаемые при физикальном обследовании
  • По крайней мере один из системных симптомов: потливость, чувство жара, ознобы, недомогание, повышение температуры тела до 38о и выше
  • Отсутствие альтернативного диагноза, требующего назначения антибиотиков

Объективные признаки пневмонии

Признаки Характерные Фактические («модифицированные»)

Перкуторный тон

Укорочен, тупость

Асимметричен, с неравномерным коробочным оттенком, одностороннее расширение прикорневого притупления

Дыхательные шумы

Бронхиальное дыхание

Локальное ослабление вдоха, резкий характер выдоха в той же зоне

Хрипы

Звучные мелкопузырчатые, крепитация

Очаговые: стойкие или возобновляющиеся после покашливания, влажные, нежные, сухие, глухие разнокалиберные, только над ограниченной зоной

Бронхофония, голосовое дрожание

Усилены

Местно изменены: усилены или ослаблены, неоднородны, асимметричны

Лучевая диагностика ВП

  • Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней и боковой проекциях (возможно проведение крупнокадровой или цифровой флюорографии)
  • КТ органов грудной клетки
  • УЗИ (для оценки состояния плевры и плевральной полости)

Лабораторная диагностика ВП

1. Клинический анализ крови

  • лейкоцитоз со сдвигом влево
  • ускорение СОЭ
  • лейкопения ниже 3х109/л и лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятным прогностическими признаками

2. Биохимический анализ крови (обнаружение поражения других органов и систем)
3. Определение насыщения крови кислородом или исследование газов крови (при явлениях ДН, массивном выпоте, ХОБЛ) – сатурация ниже 90% или РаО2 ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ

Микробиологическая диагностика ВП

  • Окраска мокроты по Граму (предварительно должна быть проведена оценка качества мокроты: диагностическим критерием является наличие 25 ПМЯЛ и менее 10 эпителиальных клеток при исследовании как минимум 10 полей зрения при увеличении микроскопа х100)
  • Окраска на кислотоустойчивые бактерии
  • Культуральное исследование: посев мокроты на стандартные среды (кровяной и шоколадный агар), в ряде случаев – на дифференциально-диагностические среды
  • Микробиологическое исследование плеврального пунктата (окраска по Граму, на кислотоустойчивые бактерии, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии)

Исследование образцов крови

  • Показано всем госпитализированным, особенно при госпитализации в ОРИТ
  • Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл каждый, из различных периферических вен, с соблюдением всех правил, до начала антибактериальной терапии
  • Посев проводится на среды для культивирования аэробов и анаэробов
  • Многократные посевы не рекомендуются, т.к. приводят к увеличению затрат без повышения результативности исследования

Молекулярно-генетические методы

Метод ПЦР для выявления Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila

Критерии диагностики ВП

 

Критерии Диагноз
Определенный Неточный/
Неопределенный
Маловероятный

Рентгенологические признаки

+ - -

Физикальные признаки

Любые два критерия + -

Острое начало, лихорадка более 38оС

+ +

Кашель с мокротой

+ +

Лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%

+/- +/-

Критерии тяжелого течения ВП (Рекомендации Российского респираторного обзества)

Клинические:

  • ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, насыщение крови кислородом менее 90%
  • гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст
  • Двух- или многодолевое поражение
  • Нарушение сознания
  • Внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.)

Лабораторные:

  • лейкопения менее 4х109/л
  • гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SaO2 < 90%)
  • гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%
  • ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более)

ВП расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия

При формулировке диагноза следует учитывать:

  • Механизм возникновения пневмонии
  • Этиологию пневмонии
  • Локализацию патологического процесса
  • Степень тяжести заболевания
  • Наличие осложнений

DS: Внебольничная пневмококковая полисегментарная пневмония в нижней доле справа, тяжелое течение. Парапневмонический плеврит. Миоперикардит

Показания для неотложной госпитализации в ОРИТ при ВП

  • Тахипноэ более 30 в минуту
  • САД менее 90 мм рт ст
  • Двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация
  • Быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких
  • Септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 часов
  • Острая почечная недостаточность

Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП

Использование шкалы CRB-65 для выбора места<br />
лечения при ВП

Пневмония легкой степени без факторов риска (амбулаторное лечение)

Препараты выбора:

  • азитромицин
  • кларитромицин
  • амоксициллин

Альтернативные препараты:

  • респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин)

Препараты назначаются per os в терапевтических дозах, длительность лечения 7-10 дней

Пневмония легкой степени в сочетании с факторами риска (амбулаторное лечение)

Факторы риска:

  • сердечно-сосудистые заболевания с ХСН
  • ХОБЛ
  • возраст старше 65 лет
  • терапия β-лактамными антибиотиками в предшествующие 3 месяца
  • злоупотребление алкоголем
  • иммуносупрессия
  • наркомания
  • цирроз печени

Препараты:

Амоксициллин+клавулановая кислота per os

или

Респираторные фторхинолоны per os

при необходимости в сочетании с

макролидами (азитромицин, кларитромицин)

Дозировки пероральных антибактериальных препаратов для лечения ВП

Препарат Дозы

β-лактамы:

 

     амоксициллин 

0,5 г 3 раза

     амоксициллин/клавуланат

0,625 г 3 раза / 1,0 г 2 раза

Макролиды: 

 

     азитромицин 

3 дня: 0,5 г 1 раз

5 дней: 0,5 г в первый день, затем по 0, 25 г 1 раз 

    кларитромицин

0,5 г 2 раза

     спирамицин 

2-3 млн МЕ 2-3 раза

     джозамицин

1,0 г 2 раза

Фторхинолоны: 

 

     левофлоксацин 

0,5 г 1 раз 

     моксифлоксацин

0,4 г 1 раз

Оценки эффективности АБТ в амбулаторных условиях

Первоначальная оценка проводится через 48-72 ч после начала лечения

Критерии эффективности:

  • снижение температуры тела
  • уменьшение интоксикации
  • уменьшение одышки и других проявлений ДН

Отсутствие эффекта при терапии амоксициллином в течение первых 3 дней является показанием для:

  • повторной оценки состояния пациента и, возможно, госпитализации
  • добавления макролида или
  • смены терапии на респираторный ФХ

Продолжительность АБТ в амбулаторных условиях

  • При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней); общая длительность лечения составляет при этом 7-10 дней
  • В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней

Пневмония (стационарное лечение)

Пневмония (стационарное лечение)

Дозировки парентеральных антибактериальных препаратов для лечения ВП

(при подозрении или подтверждении инфекции P. aeruginosa)

Дозировки парентеральных<br />
антибактериальных препаратов для лечения ВП

Дозировки парентеральных<br />
антибактериальных препаратов для лечения ВП

Факторы риска инфекции P. aeruginosa и Enterobacteriaceae

  • возраст старше 65 лет
  • ХОБЛ с частыми обострениями
  • бронхоэктазы
  • злокачественные новообразования
  • сахарный диабет
  • прием системных ГКС
  • прием цитостатиков
  • алкоголизм

АБТ при внебольничной пневмонии (Согласительные рекомендации PPO/MAKMAX, 2009 г.)

АБТ<br />
при внебольничной пневмонии

АБТ<br />
при внебольничной пневмонии

Критерии эффективности АБТ

  • снижение температуры тела ниже 37,5о
  • отсутствие интоксикации
  • отсутствие ДН (ЧДД менее 20 в минуту)
  • отсутствие гнойной мокроты
  • количество лейкоцитов в периферической крови менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%
  • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Ступенчатая АБТ

  • Переход с парентерального введения препарата на пероральный прием в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента
  • Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является использование двух лекарственных форм одного и того же препарата (например, левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат)
  • Возможно последовательное применение препаратов, близких по антимикробному спектру (например, ампициллин и амоксициллин)

Критерии перевода больного с парентерального введения на пероральный прием антибиотика

  • нормальная температура тела (менее 37,5о) при двух последовательных измерениях с интервалом в 8 часов
  • уменьшение одышки
  • отсутствие нарушений сознания
  • положительная динамика других симптомов заболевания
  • отсутствие нарушений абсорбции в ЖКТ
  • согласие (настроенность) пациента на пероральный прием препаратов

Продолжительность АБТ в условиях стационара

  • При нетяжелой ВП 7-10 дней
  • При тяжелой ВП неуточненной этиологии 10 дней
  • В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность АБТ составляет 14 дней
  • При ВП стафилококковой этиологии или вызванной грам(-) энтеробактериями 14-21 день
  • При легионеллезной ВП 21 день

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Изображение

Дренаж бронхиального дерева

  • До 80% больных с пневмониями имеют проблемы с дренажом бронхиального дерева (слизистые пробки в устьях бронхов)
  • Санационные ФБС!
  • Для санации может быть использован раствор N-ацетилцистеина

Ошибки при ведении пациентов с ВП (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, 2005)

  • отсутствие учета факторов риска этиологии пневмонии и резистентности возбудителей
  • применение ко-тримоксазола и тетрациклинов – высокий уровень резистентности респираторных патогенов
  • использование гентамицина – отсутствие активности против пневмококка (за исключением пациентов в ОРИТ с подозрением на синегнойную инфекцию)
  • применение внутрь антибиотиков с низкой биодоступнлостью (ампициллин)
  • неоправданно длительные курсы АБТ, в частности, когда в качестве маркера эффективности рассматривается рентгенологическая динамика

Продолжение статьи: Нозокомиальная пневмония

Заведующая кафедрой терапии ФПК ЧГМА

д.м.н. Ларева Наталья Викторовна

Чита 2 марта 2010 г.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!