Заболевания легких у беременных

Версия для печатиОтправь ссылку другу

Категории риска ЛС для беременных, установленные FDA (1998)

Антибактериальные препараты

Бронхиальная астма

У беременных распространенность от 1 до 8%.

Бронхиальная астма осложняет течение беременности

•  гестозы 46,8%
•  угроза прерывания беременности 27,7%
•  ФПН 53,2%
•  ЗВУР 28,9%
•  гипоксическое нарушение мозгового кровообращения 25,1%
•  внутриутробное инфицирование 28%

• БА дебютирует во время беременности
• БА диагностируется во время беременности
• меняется течение ранее возникшей БА
  • 1/3 улучшение течения
  • 1/3 ухудшение
  • 1/3 отсутствие динамики
• обострение ↑ чем у 50% (II триместр)
• чем тяжелее БА, тем больше осложнений
• при тяжелом течение БА, перинатальная патология в 2 раза чаще

Планирование беременности при бронхиальной астме

• акушер-гинеколог
• пульмонолог
  • базисная терапия
  • достижение полного контроля БА до беременности
• планировать наступление беременности с учетом сезонных обострений 

Влияние и устранение триггеров обострения

• элиминация аллергенов
• отказ от курения (в том числе пассивного)
• вакцинация противогриппозной вакциной
• устранение гастро-эзофагеального рефлюкса
• исключение ряда препаратов

Терапия бронхиальной астмы

• общие правила
• контроль лечения
• ингаляционные пути введения препаратов

Цели лечения бронхиальной астмы

• контроль симптомов
• сохранение нормальной
• физической активности
• поддержание нормальной или близкой к ней функции легких
• предупреждение обострений
• предупреждение неблагоприятного влияния ЛС на плод

 Фармакотерапия бронхиальной астмы

• у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на беременность не отмечено
• лекарств с доказанной безопасностью у беременных не существует
• min доза препаратов
• вред от нестабильного течения БА значительно больше вреда НЭ ЛП
• предпочтительнее быстрое купирование обострения, даже с использованием СГКС
• отказ от лечения неизбежно повышает риск осложнений как у матери, так и у плода 

Базисная терапия

ИГКС

• Будексонид (Пульмикорт, Бенакорт) нет тератогенного эффекта
• небулайзер

Разрешены

• беклометазон дипропионат
• флютиказон и флунизолид (если применение начато до беременности)

Кромоны

• ограниченное применение
• при стабильном течении
• заболевания
• у пациенток применявших
• до беременности
• интал

Β2 - агонисты

препарат выбора Беротек

Разрешены:

• астмопент
• сальбутамол
• тербуталин

возможно использование

• атровент
• беродуал (ипратропий бромид/фенотерол гидробромид) кроме I триместра 

Муколитики

Разрешены:

• лазолван
• ацетилцистеин
• бромгексин

Противопоказаны

• йод-содержащие препараты

Теофиллин

• клиренс значительно снижен в III триместре
• свободно проникает через плаценту
• может вызывать тахикардию у плода
• повышает возбудимость новорожденных, может вызывать у них рвоту

Родоразрешение

• мониторинг состояния матери и плода
• легкое течение БА обычное
• продолжается базисная терапия
• если беременная раньше получала системные ГКС, назначают гидрокортизон 125 мг каждые 8 часов в течение родов и 24 часов после них
• адекватная анальгезия в родах
• если необходим наркоз, ввести атропин, фентанил, сальбутамол
• профилактика кровотечения окситоцином (метилэргометрин – бронхоспазм) 

• неконтролируемая, тяжелая БА
  • плановое родорозрешение ч/з естественные пути с эпидуральной анестезией
• противопоказаны тиопентал и морфин
• оперативное родоразрешение
  • СН и ЛН
  • спонтанные пневмотораксы в анамнезе
  • акушерские показания
• показаний для досрочного родоразрешения в связи с БА нет

ХОБЛ

0,2 – 0,3% беременных

Предпосылки

• наследственные и врожденные заболевания
• дефекты мукоциалиарного аппарата

При ХОБЛ

• ЗВУР 19%
• ВУИ 30%
  • нарушение ф-ции внешнего дыхания
  • высокий риск гипоксии
  • длительная персистенция инфекции

Планирование беременности при ХОБЛ

• стабилизация течения заболевания
• улучшение функции внешнего дыхания
• санация очага воспаления 

Терапия ХОБЛ во время беременности

• полный объем
• АБП с учетом НВ на плод
• учет чувствительности м/ф

Противопоказания к пролонгированию беременности

• признаки СН и ЛН
• выраженные нарушения ФВД
  • ↓ ОФВ1 менее 60% от N 

Родоразрешение

• естественные родовые пути
• кесарево сечение
  • признаки ДН и СН
  • спонтанные
  • пневмотораксы в анамнезе 

Пневмония

• ежегодно в России от пневмонии погибает 45-60 беременных женщин
• 92% пневмоний развиваются во II и III триместрах
• тяжелые сопутствующие заболевания отмечены у 44% беременных с пневмонией 

Риск осложнений и материнской смерти

• курение
• муковисцидоз
• наркомания
• алкоголизм
• ВИЧ - инфекция 

Острый инфекционный процесс

• прямое токсическое влияние на плод
• пороки развития и гибель плода
• инфицирование плаценты
• ФПН
• ЗВУР
• ВУИ

Общие принципы лечения пневмонии у беременных

• пациентки должны лечиться стационарно
• необходим контроль газового состава крови
• необходимо ограничить лучевую нагрузку
• необходимо минимально достаточное количество медикаментозных назначений

Этиология

• S. pneumoniae – 26-50%
• Mycoplasma pneumoniae + атипичные возбудители – 10%
• вирусной этиологии – 2-15%
• S. aureus, K. pneumoniae – 5%

Лечение

• АБТ с учетом чувствительности
• муколитики

Выбор АМХТ

Нетяжелая пневмония у ж. не получавших АБТ 3 мес, без сопутствующей патологии

• амоксициллин (флемоксин солютаб и др.)

              или

• макролид (джозамицин, азитромицин)

Нетяжелая пневмония у ж., принимавших в последние 3 мес АБП или с сопутствующими заболеваниями

• амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб, аугментин) амоксициллин/сульбактам per os

                   ±

• макролид (азитромицин, джозамицин)

Пневмония, вызванная атипичными возбудителями

• макролид (азитромицин, джозамицин)

Тяжелые пневмонии

• амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб, аугментин) амоксициллин/сульбактам

               или

• цефалоспорины III поколения

Грипп

Клиническая картина

• лихорадка
• кашель
• головная боль
• миалгии и др.

Осложнения

• первичная вирусная П (12-36 час)
• вирусно-бактериальная (вторичная) П (к концу 1 недели)
• третичная бактериальная П (на 2 нед от начала заб-я) S. pneumoniae , Staph. Aureus, Mycoplasma pneumoniae

Алгоритм обследования

• соответствует общепринятым стандартам
• РГ ОГК в 2-х проекциях (консилиум)
  • тяжелое течение заболевания
  • нарастающая ДН
  • неэффективность проводимой терапии
• УЗИ
• ЭхоКГ
• динамическое наблюдение акушер-гинекологом

Лечение ПВП

Грипп легкого течения

• арбидол 200 мг 4 р/д 7-10 дней (потенциальная польза превышает риск НЭ)
• ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 5 дней (с 14-й нед)

Грипп среднетяжелого течения (с 14-й нед)

• ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 5 дней, затем по 150 000 МЕ 2 р/д 2 дня в неделю в течении 3-х недель (с 14-й нед)
• для усиления ПВТ м-т быть добавлены
  • циклоферон 500 мг/сут в/в или в/м
  • панавир 0,04% р-р 5 мл в/в по схеме: 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения
  • амиксин 0,125 по 1 т/ день 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения

Грипп тяжелого течения (с 14-й нед)

• ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 10 дней, затем по 150 000 МЕ 2 р/д 2 дня в неделю в течении 3-х недель
• для усиления ПВТ м-т быть добавлены
  • циклоферон 1000 мг/сут в/в или в/м
  • панавир 0,04% р-р 5 мл в/в по схеме: 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения
  • амиксин 0,125 по 1 т/ день 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения
• симптоматическая терапия по показаниям 

Тактика

• заболевание в 1 т/м – прерывание беременности
• при спонтанной родовой деятельности роды ч/з естественные пути
• профилактика
• кровотечения 

Муковисцидоз

Продолжительность жизни ↑ до 31 года в России.

• беременность не влияет негативно на здоровье женщины с муковисцидозом
• риск преждевременного прерывания 25%
• повышенная перинатальная 25%
• перинатальная смертность и заболеваемость 14%
• генетическое исследование отца

Факторы неблагоприятного прогноза для беременности

• ↓ ОФВ1 менее 60% от N
• ЛГ
• низкий нутритивный статус пациентки
• прибавка в весе ↓ 4,4 кг

Терапия муковисцидоза у беременных

• базисная терапия ежедневно
  • β2 – агонисты короткого д-я
  • пролонгированные β2 – агонисты (сальметерол)
  • муколитик
    • лазолван
    • ацетилцистеин
    • бромгексин
  • ДНК–аза 
• II, III триместр плановые курсы в/в АБТ в мах дозах не
  • цефалоспорины
  • макролиды
  • полусинтетические
  • пенициллины
  • а/г ингаляционно

Staphylococcus aureus и Haemophilus influezae

Pseudomonas aeruginosa

Терапия

• кинезитерапия
• активное дыхание
• микросферические Е поджелудочной железы с pH – чувствительной оболочкой
  • 500-1000 ЕД/кг липазы во время основного приема пищи
  • ½ дозы при дополнительном приеме пищи 
• ингибиторы протоновой помпы
• высокалорийная диета 

Роды

• естественные родовые пути
• кесарево сечение
  • спонтанные пневмотораксы в анамнезе
  • ДН, ↓ SaO2 < 92%, ↓ ОФВ1 от N 

Туберкулез

• частота tbc у беременных и родивших ж в 2,5 раза выше
• tbc неблагоприятное влияние на беременность, роды, новорожденного
• беременность м-т привести к обострению tbc
• милиарный tbc и tbc менингит
• нелеченный tbc опаснее для плода, чем противоtbc терапия

Противотуберкулезная терапия

• активный tbc легких
  • беременность
  • лактация
  • послеродовый период
• изониазид + витамин В6
• феназид
• рифампицин в дозе 10 мкг/кг (I триместр не желательно)
• Рифабутин 0,15 – 0,3 мг/кг/сут (I триместр не желательно)
• этамбутол 20 мг/кг - малотоксичен

Прерывание беременности

• может ухудшить течение основного заболевания

Саркоидоз

• распространенность среди беременных 0,05%
• беременность не влияет на течение заболевания, иногда состояние улучшается
• после родов может наступить обострение
• влияния на плод не отмечено
• при бессимптомном течении – наблюдение
• при нарушении функции легких - кортикостероиды 

ТЭЛА

• риск во время беременности ↑ в 5-6 раз
• 3-12 на 1000 беременных
• после родов 30 на 1000 родильниц
• высокая летальность 2 место в структуре материнской смерти
• тяжелые осложнения

Причины

• тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента
• тромбы правых отделов сердца
• тромбы подключичных вен
• при катетеризации 

Факторы риска

• ↑ активности факторов свертывания крови
• кесарево сечение
• травмы тазовых вен
• возраст беременной старше 40 лет
• группы крови А, В и АВ
• коллагенозы
• более 4 родов в анамнезе
• наследственные коагулопатии
• тромбоэмболии в анамнезе
• нефротический синдром
• венозный застой (длительный постельный режим
• преэклампсия
• продолжительное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим после операции

• обязательна гепаринотерапия
• в тяжелых случаях возможен тромболизис
• кава-фильтр

Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС,
к.м.н. Зуева Анна Анатольевна