Skip to Content

Заболевания легких у беременных

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
0
Ваша оценка: Нет
Заболевания легких у беременных

Категории риска ЛС для беременных, установленные FDA (1998)

Категории риска ЛС для беременных, установленные FDA

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты

Бронхиальная астма

У беременных распространенность от 1 до 8%.

Бронхиальная астма осложняет течение беременности

  •  гестозы 46,8%
  •  угроза прерывания беременности 27,7%
  •  ФПН 53,2%
  •  ЗВУР 28,9%
  •  гипоксическое нарушение мозгового кровообращения 25,1%
  •  внутриутробное инфицирование 28%
  • БА дебютирует во время беременности
  • БА диагностируется во время беременности
  • меняется течение ранее возникшей БА
    • 1/3 улучшение течения
    • 1/3 ухудшение
    • 1/3 отсутствие динамики
  • обострение ↑ чем у 50% (II триместр)
  • чем тяжелее БА, тем больше осложнений
  • при тяжелом течение БА, перинатальная патология в 2 раза чаще

Планирование беременности при бронхиальной астме

  • акушер-гинеколог
  • пульмонолог
    • базисная терапия
    • достижение полного контроля БА до беременности
  • планировать наступление беременности с учетом сезонных обострений 

Влияние и устранение триггеров обострения

  • элиминация аллергенов
  • отказ от курения (в том числе пассивного)
  • вакцинация противогриппозной вакциной
  • устранение гастро-эзофагеального рефлюкса
  • исключение ряда препаратов

Терапия бронхиальной астмы

  • общие правила
  • контроль лечения
  • ингаляционные пути введения препаратов

Цели лечения бронхиальной астмы

  • контроль симптомов
  • сохранение нормальной
  • физической активности
  • поддержание нормальной или близкой к ней функции легких
  • предупреждение обострений
  • предупреждение неблагоприятного влияния ЛС на плод

 Фармакотерапия бронхиальной астмы

  • у большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на беременность не отмечено
  • лекарств с доказанной безопасностью у беременных не существует
  • min доза препаратов
  • вред от нестабильного течения БА значительно больше вреда НЭ ЛП
  • предпочтительнее быстрое купирование обострения, даже с использованием СГКС
  • отказ от лечения неизбежно повышает риск осложнений как у матери, так и у плода 

Базисная терапия

ИГКС

  • Будексонид (Пульмикорт, Бенакорт) нет тератогенного эффекта
  • небулайзер

Разрешены

  • беклометазон дипропионат
  • флютиказон и флунизолид (если применение начато до беременности)

Кромоны

  • ограниченное применение
  • при стабильном течении
  • заболевания
  • у пациенток применявших
  • до беременности
  • интал

Β2 - агонисты

препарат выбора Беротек

Разрешены:

  • астмопент
  • сальбутамол
  • тербуталин

возможно использование

  • атровент
  • беродуал (ипратропий бромид/фенотерол гидробромид) кроме I триместра 

Муколитики

Разрешены:

  • лазолван
  • ацетилцистеин
  • бромгексин

Противопоказаны

  • йод-содержащие препараты

Теофиллин

  • клиренс значительно снижен в III триместре
  • свободно проникает через плаценту
  • может вызывать тахикардию у плода
  • повышает возбудимость новорожденных, может вызывать у них рвоту

Родоразрешение

  • мониторинг состояния матери и плода
  • легкое течение БА обычное
  • продолжается базисная терапия
  • если беременная раньше получала системные ГКС, назначают гидрокортизон 125 мг каждые 8 часов в течение родов и 24 часов после них
  • адекватная анальгезия в родах
  • если необходим наркоз, ввести атропин, фентанил, сальбутамол
  • профилактика кровотечения окситоцином (метилэргометрин – бронхоспазм) 
  • неконтролируемая, тяжелая БА
    • плановое родорозрешение ч/з естественные пути с эпидуральной анестезией
  • противопоказаны тиопентал и морфин
  • оперативное родоразрешение
    • СН и ЛН
    • спонтанные пневмотораксы в анамнезе
    • акушерские показания
  • показаний для досрочного родоразрешения в связи с БА нет

ХОБЛ

0,2 – 0,3% беременных

Предпосылки

  • наследственные и врожденные заболевания
  • дефекты мукоциалиарного аппарата

При ХОБЛ

  • ЗВУР 19%
  • ВУИ 30%
    • нарушение ф-ции внешнего дыхания
    • высокий риск гипоксии
    • длительная персистенция инфекции

Планирование беременности при ХОБЛ

  • стабилизация течения заболевания
  • улучшение функции внешнего дыхания
  • санация очага воспаления 

Терапия ХОБЛ во время беременности

  • полный объем
  • АБП с учетом НВ на плод
  • учет чувствительности м/ф

Противопоказания к пролонгированию беременности

  • признаки СН и ЛН
  • выраженные нарушения ФВД
    • ↓ ОФВ1 менее 60% от N 

Родоразрешение

  • естественные родовые пути
  • кесарево сечение
    • признаки ДН и СН
    • спонтанные
    • пневмотораксы в анамнезе 

Пневмония

  • ежегодно в России от пневмонии погибает 45-60 беременных женщин
  • 92% пневмоний развиваются во II и III триместрах
  • тяжелые сопутствующие заболевания отмечены у 44% беременных с пневмонией 

Риск осложнений и материнской смерти

  • курение
  • муковисцидоз
  • наркомания
  • алкоголизм
  • ВИЧ - инфекция 

Острый инфекционный процесс

  • прямое токсическое влияние на плод
  • пороки развития и гибель плода
  • инфицирование плаценты
  • ФПН
  • ЗВУР
  • ВУИ

Общие принципы лечения пневмонии у беременных

  • пациентки должны лечиться стационарно
  • необходим контроль газового состава крови
  • необходимо ограничить лучевую нагрузку
  • необходимо минимально достаточное количество медикаментозных назначений

Этиология

  • S. pneumoniae – 26-50%
  • Mycoplasma pneumoniae + атипичные возбудители – 10%
  • вирусной этиологии – 2-15%
  • S. aureus, K. pneumoniae – 5%

Лечение

  • АБТ с учетом чувствительности
  • муколитики

Выбор АМХТ

Нетяжелая пневмония у ж. не получавших АБТ 3 мес, без сопутствующей патологии

  • амоксициллин (флемоксин солютаб и др.)

              или

  • макролид (джозамицин, азитромицин)

Нетяжелая пневмония у ж., принимавших в последние 3 мес АБП или с сопутствующими заболеваниями

  • амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб, аугментин) амоксициллин/сульбактам per os

                   ±

  • макролид (азитромицин, джозамицин)

Пневмония, вызванная атипичными возбудителями

  • макролид (азитромицин, джозамицин)

Тяжелые пневмонии

  • амоксициллин/клавуланат (флемоклав солютаб, аугментин) амоксициллин/сульбактам

               или

  • цефалоспорины III поколения

Грипп

Клиническая картина

  • лихорадка
  • кашель
  • головная боль
  • миалгии и др.

Осложнения

  • первичная вирусная П (12-36 час)
  • вирусно-бактериальная (вторичная) П (к концу 1 недели)
  • третичная бактериальная П (на 2 нед от начала заб-я) S. pneumoniae , Staph. Aureus, Mycoplasma pneumoniae

Алгоритм обследования

  • соответствует общепринятым стандартам
  • РГ ОГК в 2-х проекциях (консилиум)
    • тяжелое течение заболевания
    • нарастающая ДН
    • неэффективность проводимой терапии
  • УЗИ
  • ЭхоКГ
  • динамическое наблюдение акушер-гинекологом

Лечение ПВП

Грипп легкого течения

  • арбидол 200 мг 4 р/д 7-10 дней (потенциальная польза превышает риск НЭ)
  • ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 5 дней (с 14-й нед)

Грипп среднетяжелого течения (с 14-й нед)

  • ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 5 дней, затем по 150 000 МЕ 2 р/д 2 дня в неделю в течении 3-х недель (с 14-й нед)
  • для усиления ПВТ м-т быть добавлены
    • циклоферон 500 мг/сут в/в или в/м
    • панавир 0,04% р-р 5 мл в/в по схеме: 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения
    • амиксин 0,125 по 1 т/ день 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения

Грипп тяжелого течения (с 14-й нед)

  • ИНФ α-2b (виферон) в суппозиториях по 500 000 МЕ 2 р/д 10 дней, затем по 150 000 МЕ 2 р/д 2 дня в неделю в течении 3-х недель
  • для усиления ПВТ м-т быть добавлены
    • циклоферон 1000 мг/сут в/в или в/м
    • панавир 0,04% р-р 5 мл в/в по схеме: 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения
    • амиксин 0,125 по 1 т/ день 1, 2, 4, 6, 7, 9 дни лечения
  • симптоматическая терапия по показаниям 

Тактика

  • заболевание в 1 т/м – прерывание беременности
  • при спонтанной родовой деятельности роды ч/з естественные пути
  • профилактика
  • кровотечения 

Муковисцидоз

Продолжительность жизни ↑ до 31 года в России.

  • беременность не влияет негативно на здоровье женщины с муковисцидозом
  • риск преждевременного прерывания 25%
  • повышенная перинатальная 25%
  • перинатальная смертность и заболеваемость 14%
  • генетическое исследование отца

Факторы неблагоприятного прогноза для беременности

  • ↓ ОФВ1 менее 60% от N
  • ЛГ
  • низкий нутритивный статус пациентки
  • прибавка в весе ↓ 4,4 кг

Терапия муковисцидоза у беременных

  • базисная терапия ежедневно
    • β2 – агонисты короткого д-я
    • пролонгированные β2 – агонисты (сальметерол)
    • муколитик
      • лазолван
      • ацетилцистеин
      • бромгексин
    • ДНК–аза 
  • II, III триместр плановые курсы в/в АБТ в мах дозах не
    • цефалоспорины
    • макролиды
    • полусинтетические
    • пенициллины
    • а/г ингаляционно

Staphylococcus aureus и Haemophilus influezae

Staphylococcus aureus и Haemophilus influezae

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

Терапия

  • кинезитерапия
  • активное дыхание
  • микросферические Е поджелудочной железы с pH – чувствительной оболочкой
    • 500-1000 ЕД/кг липазы во время основного приема пищи
    • ½ дозы при дополнительном приеме пищи 
  • ингибиторы протоновой помпы
  • высокалорийная диета 

Роды

  • естественные родовые пути
  • кесарево сечение
    • спонтанные пневмотораксы в анамнезе
    • ДН, ↓ SaO2 < 92%, ↓ ОФВ1 от N 

Туберкулез

  • частота tbc у беременных и родивших ж в 2,5 раза выше
  • tbc неблагоприятное влияние на беременность, роды, новорожденного
  • беременность м-т привести к обострению tbc
  • милиарный tbc и tbc менингит
  • нелеченный tbc опаснее для плода, чем противоtbc терапия

Противотуберкулезная терапия

  • активный tbc легких
    • беременность
    • лактация
    • послеродовый период
  • изониазид + витамин В6
  • феназид
  • рифампицин в дозе 10 мкг/кг (I триместр не желательно)
  • Рифабутин 0,15 – 0,3 мг/кг/сут (I триместр не желательно)
  • этамбутол 20 мг/кг - малотоксичен

Прерывание беременности

  • может ухудшить течение основного заболевания

Саркоидоз

  • распространенность среди беременных 0,05%
  • беременность не влияет на течение заболевания, иногда состояние улучшается
  • после родов может наступить обострение
  • влияния на плод не отмечено
  • при бессимптомном течении – наблюдение
  • при нарушении функции легких - кортикостероиды 

ТЭЛА

  • риск во время беременности ↑ в 5-6 раз
  • 3-12 на 1000 беременных
  • после родов 30 на 1000 родильниц
  • высокая летальность 2 место в структуре материнской смерти
  • тяжелые осложнения

Причины

  • тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента
  • тромбы правых отделов сердца
  • тромбы подключичных вен
  • при катетеризации 

Факторы риска

  • ↑ активности факторов свертывания крови
  • кесарево сечение
  • травмы тазовых вен
  • возраст беременной старше 40 лет
  • группы крови А, В и АВ
  • коллагенозы
  • более 4 родов в анамнезе
  • наследственные коагулопатии
  • тромбоэмболии в анамнезе
  • нефротический синдром
  • венозный застой (длительный постельный режим
  • преэклампсия
  • продолжительное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим после операции
  • обязательна гепаринотерапия
  • в тяжелых случаях возможен тромболизис
  • кава-фильтр

Ассистент кафедры терапии ФПК и ППС,
к.м.н. Зуева Анна Анатольевна

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!