Skip to Content

Желчнокаменная болезнь

Версия для печатиВерсия для печатиОтправь ссылку другуОтправь ссылку другу
10
Ваша оценка: Нет Среднее: 10 (1 оценка)
камни желчного пузыря

Эпидемиология.

Желчекаменная болезнь была описана в 1341-1541 гг. нашей эры и до нашего время имеет значительное распространение в странах Европы и Северной Америке, поражая в основном возрастной контингент 50-60 летних людей, с некоторым преобладанием женщин. Примерно 15% больных желчекаменной болезнью имеют камни в крупных желчевыводящих протоках. При УЗИ у 10-15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре. частота обнаружения которых увеличивается с возрастом.

Этиология.

К образованию конкрементов ведут три основные причины:

  • нарушение липидного обмена
  • инфицирование желчи
  • застой желчи

Чаще имеет место нарушение холестеринового обмена с перенасыщением желчи холестерином. что является фактором, предраспологающим к образованию холестериновых камней, поэтому желчь получила название литогенной. Составные компоненты желчи (билирубин, холестерин) находятся в растворенном состоянии под влиянием желчных кислот. В норме соотношение желчных кислот к содержанию в желчи холестерина составляет 15:1. При увеличении холестерина в желчи или недостатке желчных кислот коэффициент соотношения между ними резко изменяется, холестерин не удерживается в растворе и выпадает в осадок, способствуя образованию камней. 

 Основные факторы риска развития желчекаменной болезни.

Возраст Пожилой и старческий
Пол Женский
Медикаменты Производные фибратов, контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, октреотид. цефтриаксон
Анамнез Холелитиаз у матери
Состояние питания Ожирение, бастрое похудание, полное парентеральное питание, голодание
Заболевания и состояния Множественные беременности, болезнь Крона, гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хронический гемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы, дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стволовая ваготомия, резекция желудка, низкий уровень холестерина и липопротеидов высокой плотности.

Нарушение липидного обмена возникает:

  1. При избыточной секреции холестерина в желчь (при ожирении, употреблении пищи, содержащей большое количество жира, холестерина).
  2. При снижении секреции в желчь фосфолипидов, которые также как и желчные кислоты, удерживают в растворенном виде холестерин, болирубин и препятствуют выпадению их в осадок.
  3. При застое желчи в желчном пузыре происходит всасывание воды и желчных кислот, что ведет к сгущению содержимого и способствует образованию камней.
  4. При уменьшении секреции в желчь эндогенных детергентных растворителей холестерина - желчных кислот за счет:
  • снижения синтеза их из-за избытка эстрогенов в крови (при беременности, во время менструального цикла, гормональных расстройтвах, применении гормональных противозачаточных средств);
  • при депонировании желчных кислот в желчном пузыре при его гипокинезии, атонии, продолжительном голодании, выключается часть желчных кислот из энторогепатической циркуляции;
  • при функциональной недостаточности печеночных клеток (гепатит, цирроз) также снижается образование желчных кислот.

Застой желчи может быть связан с:

  1. Механическими факторама, затрудняющими отток желчи из желчного пузыря (повышение внутрибрюшного давления, например, при беременности, опущение внутренних органов, выраженный метиориз, анатомические изменения желчных ходов (перегибы, спайки, рубцы пузырного или общего желчного протока), сдавление общего желчного протока (увеличенные лимфатические узлы), воспалительный процесс, стриктуры в области фатерова сосочка).
  2. Функциональные нарушения моторики желчевыводящих путей при расстройстве нейрогумаральной регуляции желчного пузыря.

К камнеобразованию могут привести присоединение инфекции, воспалительные, аллергические, аутоиммунные процессы в желчном пузыре, некоторые микроорганизмы, особенно кишечная палочка, выделяют в окружающую среду бетта-глюкоронидазу, которая может превращать растворимый коньюгированный билирубин в свободный нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней. Образованию желчных камней часто предшествуют воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, обусловленные не только мироорганизмами, но и аллергическими и аутоиммунными процессами. Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которой и происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. Так образуются смешанные по составу камни.

Способствовать камнеобразованию, прчем в короткие сроки, может прием некоторых препаратов (октреотид. клофебрат, эстрогены, соматостатин).

По химическому составу различают холестериновые, билирубиновые и смешанные камни.

Холестериновые камни содержат в основном холестерин, имеют округлую или овальную форму, слоистую структуру. Их диаметр обычно составляет от 4-5 до 12-15 мм. Типичная для них локализация - желчный пузырь. Концептуально формирование холестериновых камней происходит в соответствии с физико-химическими обосноваиями мициллярной теории и происходит в две фазы с образование жидких кресталлов, их агломерацией, насыщением кристаллов холестерином, и последующей кристализацией холестерина.

Пигментные (билирубиновые) камни характеризуются малыми размерами, обычно множественны, они жесткие хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках. Пигментные камни состоят из билирубина с образование нерастворимых с кальцием преципитатов. Черные мелкие плотные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.

Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы

  • хронический гемолиз (гемолитические анемии, анемия В12, имплантированные искусственне клапаны сердца и др.);
  • цирроз печени;
  • инфекция билиарного тракта.

Инфицирование желчи микроорганизмами. продуцирующими бетта-глюкоронидазу (клостридии, кишечная палочка), приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.

Коричневые пигментные пятна, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко. Они образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз. лямблиоз и др.).

Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными конкрементами (читсо пигментными черными и коричневыми), чаще всего встречаются множесвенные смешанные камни имеющие самую разнообразную форму, в их состав входят холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

Профилактика 

Профилактические меропиятия ЖКБ зависят от стадии заболевания.

Первая стадия ЖКБ может протекать бессимптомно в течении многих лет. в целях профилактики перехода во вторую стадию (латентную или стадию бессимптомного камненосительства) рекомендуется сменить режим питания и образ жизни.

Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают:

  • общегигиенический режим;
  • систематическую физическую нагрузку (нельзя допускать снижение трудоспособности. увеличения массы тела);
  • дробный прием пищи (в целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу следует не реже 5 раз в день);
  • неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе желчного пузыря)
  • соблюдение режима питания, вкючение в рацион питания продуктов, обладающих холецистокинетическим и желчегонным действием;
  • ограничение курения и приема алкоголя (не рекомендуется курить и употреблять алкогольные напитки даже в так называемых "малых" количествах);
  • своевременное лечение дискинетических расстройств желчевыводящей системы, если таковые имеются.

При вовлечении в процесс печени (жировой гепатоз, реактивный гепатит со слабой активностью) назначаются препараты, обладающие гепатопротективным и желчегонным эффектом (гепабене по 2 капсулы в сутки, после ужина, в течении года, который восстанавливает нарушеную сократительную способность желчного пузыря, уменьшает объем остаточной желчи и время сокращения желчного пузыря.

Литогенность желчи устраняется при длительном (многомесячном) применении хенодезоксихолиевой кислоты (хенофальк, хенохол) в сочетании с урсодезоксихолиевой кислотой (урсофальк, урсосан) из расчета 5-10 мг/кг массы тела. Например. перед сном принимают 1-2 капсулы хенохола и 1-2 капсулы урсофалька в течении 6 месяцев.

При наличии сладжа и холестероза стенки желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодезоксихолиевую кислоту из расчета 7,5мг/кг массы тела.

Профилактика образования коричневых и черных камней в желчном пузыре и протоках включает терапию основного заболевания (гемолитических состояний). Возможно дополнительное назначение холеретиков и холекинетиков, приостанавливающих камнеобразование.

При хроническом гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с хеликобактериозом целесообразно провести курсовую эррадикационную терапию.

У пациентов, имеющих вероятность быстрого снижения массы тела (более 2 кг в неделю на протяжении 4 недель и более), возможно назначение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты в дозе 8-10 мг/кг\сут для предотвращения образования камней. Подобное меропиятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина и повышение индекса литогенности желчи.

У больных находящихся на длительном полном парентеральном питании, необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецистокинина в дозе 58 нг/кг/сут. Холецистокинин предотвращает развитие сладж-феномена (предраспологающего к образованию желчных камней) у этой тяжелой группы больных.

Для предупреждения формирования сладжа и камней в пузыре при нарушениях моторной активности "гипертрофической миопатии" желчного пузыря, показано применение прокинетиков.

Указанные меропиятия у подобляющего большинства больных на первой стади ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.

Скрининг ЖКБ   

Пациентам с повышенной вероятностью развития ЖКБ (страдающим избыточной массой тела, ведущим малоподвижный образ жизни), предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье, имеющим факторы риска развития ЖКБ, показано проведение УЗИ органов брюшной полости для своевременного выявлния желчных камней.

Классификация желчекаменной болезни

Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий развития ЖКБ:

  1. Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная). На  этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические проявления отсутствуют в течении многих лет.
  2. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней). Характеризуется теми же изменениями физико-химических свойств желчи, но с наличием камней в желчном пузыре.
  3. Клиническая стадия (острый калькулезный холецистит и хронический холецистит).

В ряде случаев дополнительно выделяют наличие осложнений (четвертую стадию). Клинические проявления желчекаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации, активности воспаления, а также функционального состояния желчевыделительной системы.

По клиническому течению различают бессимптомное камненосительство, симптоматическое неосложненное и осложненное течение желчекаменной болезни (острый и хронический калькулезный холецистит, острый холангит,острый панкреатит).

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных методов исследования, лабораторно-инструменталного обследования.

Анамнез и физикальные данные

  • На первой стадии желчекаменной болезни клинических проявлений заболевания нет.
  • На второй стадии желчекаменной болезни (латентное, бессимптомное камненосительство) большинство камней находятся на дне желчного пузыря и никак себя не проявляют. продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, холецистита, которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений.
  • Третья стадия желчно-каменной болезни - клиническая, осложненная, характеризуется частыми желчными коликами с острым и рецидивирующим калькулезным холециститом.

Клинические проявления желчекаменной болезни зависят от расположения камней, их размеров, локализации, активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, от поражения других органов.

Определить стадию заболевания и выбрать тактику лечения помогают тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование больного (выявление типичных признаков желчной колики, симптомов воспаления желчного пузыря).

Основные клинические проявления желчнокаменной болезни - желчная колика (обычно развивающаяся в следствии преходящей обструкции камнем пузырного протока).  

Характеристика желчной колики

  • Боль возникает внезапно, беспричинно или после еды, в правом подреберье. эпигастральной области, затем, приблизительно через 2 часа. боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, прекардиальной области желного пузыря, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.
  • Боль иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокоронарный синдром), провоцируя приступ стенокардии.
  • Продолжительность желчной колики составляет от 15 мин до 5-6 часов. Боли длительностью более 5-6 часов должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
  • Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримассой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами, иногда возникают тошнота и рвота.
  • Факторами, провоцирующими возникновение боли, является употребление жирной, жареной пищи, прием алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин иногда колика совпадает с менструацией или возникает после родов.
  • Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.
  • Учитывая выраженность болевого синдрома, в арсенал средств для купирования боли вводят наркотические анальгетики (промедол).

Введение морфина противопоказано т.к. он повышает тонус сфинктера ОДДИ, вызывает его спазм, что может приводить еще к большему нарушению оттока желчи.

Механизмы возникновения желчной колики

  • в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствии резкого повышения внутрибрюшного давления при наличии механического препятстви ( камня) на пути оттока желчи;
  • может возникать рефлекторно, вследствии механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение.

 При продвижении мелкого конкремента в область фатерого сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются на чувство тяжести в правом подреберье.

Симптомы, которые часто сопутствуют колике:

  • тошнота
  • рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникающие рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки
  • неукротимая рвота и выраженный метиоризм при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы
  • кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа
  • может отмечаться кратковременный озноб с повышением температуры до 38-39 градусов
  • колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субиктеричностью склер.

Желтуха быстро проходит после купирования, но может держаться и до 3-4 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды желчной колики становятся рецидивирующими, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Следует учитывать, что боль может стать постоянной.

Объективное исследование больного

  • сознание ясное
  • положение вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой); из-за резчайших болей больные могут не находить положения, облегчающего их страдания, мечутся в постели, стонут, кричат
  • больные чаще повышенного питания с признаками ожирения
  • выявляются признаки гаперхолестеринемии (на коже - ксантематозные бляшки, на слизистой век - ксантелазмы)
  • живот вздут, при пальпации отмечается защитное напряжение прямых мышц в области желчного пузыря, болезненность кожи над областью проекции желчного пузыря (зон гиперестезии)
  • могут выявляться характерные симптомы: сипмтом Захарьина - резкая боль при поколачивании пальцем или надавливании в области проекции желчного пузыря; симптом Ортнера - боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге; симптом Мерфи - резкая боль при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха, прерывание вдоха.

После окончания приступа может определяться увеличенная и болезненная печень.

Лабораторную и инструментальную диагностику см. в статье "Диагностика желчекаменной болезни".

 

Дифференциальный диагноз

Желчную колику необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

  • Желчный сладж: часто проявляется типичным болевым приступом при отсутствии камней в желчевыводящих путях. Диагноз основывают на микроскопии желчи.
  • Дискинезия желчевыводящих путей: типичный болевой синдром при отсутстви камней, при обследовании выявляют гипертоническую дискинезию сфинктера Одди или гиперкинетическую дискинезию желчного пузыря.
  • Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями, выявляемыми в том числе при манометрии пищевода.
  • Язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и ослабляющаяся после приема антацидов, необходимо проведение ЭГДС.
  • Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцирующаяся пищей и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам УЗИ.

 Тем не менее, следует учитывать, что желчные камни и желчный сладж могут сами по себе приводить к развитию острого билиарнозависимого панкреатита.

  • Заболевания печени: гепатит, застойные явления, объемные образования печени. Характерна ноющая боль в правой подреберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная, умеренной интенсивности (что очень нетипично для болевого синдрома при желчной колики) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Возможно наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности. постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркеров гепатитов и УЗИ.
  • Заболевания толстой кишки: синдром раздраженного кишечника, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечеии в патологический процесс печеночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после акта дефикации или отхождения газов. Отличить функциональную патологию от органической позволяет колоноскопия с биопсией.
  • Заболевания легких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.
  • Патология скелетных мышц. Возможна боль в правом верзнем квадранте живота, связанная с движением или принятием определенного положения. пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли также возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Лечение желчнокаменной болезни.

Цели лечения.

  • Удаление желчных камней из желчевыводящих путей или желчного пузыря вместе с конкрементами.
  • Предотвращение развития осложнений: ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит); отдаленных (опухолевые процессы).

Показания к госпитализации

  • Некупирующийся или длительный болевой синдром, обусловленный желчной коликой, рвота, признаки обезвоживания.
  • Острый холецистит сопровождающийся желчной коликой, повышением температуры тела, положительными симптомами Мерфи, Захарьина, Ортнера; лейкоцитозом; утолщением стенки желчного пузыря и появлением выпота в околопузырном пространстве (УЗИ).
  • Отключенный желчный пузырь.
  • Острый холангит.
  • Осртый панкреатит.

Госпитализации в отделение терапевтического или гастроэнтерологического профиля подлежат больные:

  • с хроническим калькулезным холециститом для обследования и подготовки к оперативному лечению;
  • с обострением ЖКБ для консервативной терапии;
  • после холецистэктомии с наличием хронического билиарнозависимого панкреатита, дисфункции сфинктера Одди.

Госпитализации в хирургическое отделение подлежат больные:

  • с рецидивирующими желчными коликами
  • острым хроническим (обострение) холециститом;
  • осложнениями холецистита;
  • острым билиарнозависимым панкреатитом.

Методы лечения.

  1. Консервативная терапия:
  • общие рекомендации: соблюдение режима работы и отдыха, нормализация массы тела, лечебное питание,
  • коррекция нарушений пищеварения (ферментные препараты, миотропные спазмалитики),
  • лечение заболеваний вызывающих камнеобразованияе в желчных путях (пигментный гепатоз, гепатит, цирроз печени и т.д.).

     2. Медикаментозная терапия.

     3. Хирургическое лечение.

Подробно лечение желчнокаменной болезни см. в статье "Лечение желчнокаменной болезни".

Литература:

  1. Маев И.В. Желчнокаменная болезнь / И.В. Маев .- М.- ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006г.
  2. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002, 424 с.
  3. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / А.В. Виноградов.- М., 1980 г.- 246с.
  4. Ильченко А.А. классификация желчекаменной болезни // Экспир. и клинич. гастроэнтерология.-2001.-№1.-131с.
  5. Механизм образования камней в желчном пузыре (редакционный обзор) // Рос. журн. гастроэнтеролог., гепат., колопроктолог.- 1997.- №1.- 62-73с.

ВНИМАНИЕ!
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь
Скачивание файлов доступно только авторизованным пользователям!